Como chegar a um diagnóstico de enfermagem

Na prática médica atual, enfermeiros são profissionais independentes responsáveis pelas necessidades de enfermagem de seus pacientes. Embora diagnósticos médicos sejam reservados para médicos — e em alguns casos, assistentes de médicos e enfermeiros praticantes — enfermeiros diagnosticam necessidades dos pacientes para observações, cuidados e intervenções de enfermagem. Para fazer isso, enfermeiros têm dois recursos principais: 1) a lista padronizada de diagnósticos de enfermagem da Associação Norte-Americana de Diagnóstico de Enfermagem (NANDA); e 2) o uso de trajetórias clínicas de enfermagem. Enfermeiros confiam em suas habilidades de pensamento crítico e treinamento diagnóstico ao aplicar esses recursos.

Instruções

1. Revise o prontuário do paciente e diagnósticos médicos ou ordens deixadas por um médico. Olhe as anotações deixadas por outros clínicos, bem como resultados de testes laboratoriais ou diagnósticos. Preste atenção especial a valores sanguíneos, leituras eletrocardiográficas e histórico médico disponível.

2. Inicie sua avaliação seguindo os ABCs da enfermagem — Vias Aéreas, Respiração e Circulação. Procure quaisquer condições médicas ou problemas que possam interferir com a via aérea do seu paciente. Encontre diagnósticos NANDA correspondentes que descrevam problemas de via aérea, precauções ou intervenções que você planeja tomar e observações que você e outros enfermeiros precisam fazer. Então, faça o mesmo para respiração e circulação. Um diagnóstico de exemplo pode ser "Limpeza de via aérea, ineficaz" ou "Troca gasosa, prejudicada".

3. Siga trajetórias clínicas para examinar outros problemas lógicos. Por exemplo, se um paciente está sangrando dos ouvidos, olhos ou qualquer lugar na cabeça, você precisará examinar potenciais problemas neurológicos e formular diagnósticos, como "Confusão, aguda" ou "Processo de pensamento, alterado".

4. Avalie a condição psicossocial do seu paciente. Mesmo que um paciente chegue com um problema físico direto como um braço quebrado, enfermeiros precisam avaliar e planejar seus cuidados para abordar as emoções e habilidades cognitivas do paciente. Além disso, bons diagnósticos de enfermagem podem descobrir mais problemas. Por exemplo, se seu paciente é uma criança com hematomas e um braço quebrado e você observa comportamento histriônico ou retraído incomum, isso deve alertá-lo para seguir trajetórias diagnósticas clínicas para abuso infantil. Anote comportamentos psicossociais, usando rótulos NANDA conforme avança.

5. Siga cada diagnóstico com diagnósticos "em risco", sempre que apropriado. Um paciente que acabou de dar à luz sob condições estressantes ou com histórico de problemas urinários ou ginecológicos pode precisar do diagnóstico de enfermagem NANDA "em risco para útero prolapsado".

6. Use diagnósticos de enfermagem para direcionar seu plano de cuidados para seu paciente. Diagnósticos "em risco" devem ajudar você a identificar intervenções e observações apropriadas para prevenir potenciais problemas e complicações. Da mesma forma, diagnósticos primários informam quais ações imediatas tomar que podem incluir alertar um médico para um diagnóstico médico urgentemente necessário ou revisado. Como enfermeiro, seu trabalho é proteger e advogar pelo seu paciente.