Documentos Essenciais do Prontuário Médico para Codificação e Faturamento Precisos

Dez Documentos que Codificadores Devem Revisar

1. Queixa Principal – Motivo da visita; guia o diagnóstico principal.
2. História da Doença Atual (HDA) – Detalhes do sintoma (início, duração, gravidade, modificadores).
3. História Médica Passada (HMP) – Comorbidades afetando a codificação (por exemplo, diabetes com complicações).
4. História Social (HS) – Tabaco, álcool, ocupação, situação de vida (impacta códigos Z do ICD-10).
5. Exame Físico (EF) – Achados objetivos suportando diagnósticos.
6. Testes Laboratoriais – Sangue, urina, patologia; confirmam diagnósticos.
7. Estudos de Imagem – Raios-X, TC, RM, ultrassom; confirmação anatômica.
8. Relatórios Operatórios – Detalhes do procedimento para codificação CPT/PCS.
9. Relatórios de Consulta – Opiniões de especialistas; diagnósticos adicionais.
10. Resumo de Alta – Diagnósticos finais, procedimentos, pós-cuidados; valida a atribuição de códigos.

Melhor Prática

Revise toda a documentação disponível para garantir completude, especificidade e conformidade com as diretrizes de codificação (por exemplo, Diretrizes Oficiais ICD-10-CM, CPT Assistant).