Abstração de Prontuário Médico: Processo Sistemático de 9 Etapas

Protocolo de Abstração Passo a Passo

1. Definir Propósito—Pesquisa? Qualidade? Faturamento? Legal? Determina elementos de dados.
2. Preparar Ferramentas—Formulário de abstração padronizado (papel/REDCap/prontuário eletrônico), manual de codificação (CID-10, CPT), critérios de inclusão/exclusão.
3. Revisar Dados Demográficos—RMN, data de nascimento, sexo, raça/etnia, seguro, datas do atendimento.
4. Extrair História—História médica/cirúrgica passada, familiar, social, alergias, medicações (reconciliar).
5. Capturar Episódio Atual—Queixa principal, HPI, ROS, exame físico, avaliação/plano.
6. Coletar Dados Objetivos—Laboratórios, imagens, patologia, ECGs, notas de procedimentos, fluxogramas.
7. Codificar e Inserir Dados—Aplicar definições padronizadas; dupla entrada ou auditoria de QC.
8. Verificar Completude e Precisão—Cruzar fonte vs. banco de dados; resolver discrepâncias.
9. Proteger e Documentar—Desidentificar se pesquisa; manter trilha de auditoria; armazenar conforme política de retenção.

Melhores Práticas

• Treinamento e calibração—confiabilidade inter-avaliador (κ >0,8).
• Cegamento—abstrator desconhece a hipótese do estudo.
• Documentação de origem—vincular cada campo à página/nota.
• Controle de versão—iterações do formulário rastreadas.

Armadilhas Comuns

• Dados ausentes (não documentado ≠ não feito).
• Deriva de interpretação (esclarecer definições antecipadamente).
• Erros de cópia-encaminhamento no prontuário eletrônico.
• Confusão por indicação.