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Autenticação de Prontuário Médico: Apenas o Autor Original Pode Autenticar uma Entrada

Regra Definitiva

Apenas o indivíduo que criou a entrada pode autenticá-la. Este é um princípio fundamental da integridade do prontuário médico e da admissibilidade legal.

Quem se Qualifica como Autor

• Médico (MD/DO)
• Praticante de Prática Avançada (NP, PA, CNM)
• Enfermeiro Registrado (RN)
• Profissional de Saúde Afim (PT, OT, SLP, RD, SW, Farmacêutico, etc.)
• Estudante de Medicina / Residente (com co-assinatura conforme política institucional)

Métodos de Autenticação

• Assinatura eletrônica (credenciais únicas, trilha de auditoria) — padrão EHR.
• Assinatura molhada + nome impresso + credenciais + data/hora — prontuários em papel.
• Ditado + transcrição + verificação/assinatura do autor.

O Que NÃO é Permitido

• Assinar a nota de outro provedor.
• Carimbos de borracha ou auto-assinatura sem revisão.
• Autenticação retrospectiva sem um adendo claro e carimbo de data/hora.
• Escrivães assinando para o provedor (o escrivão documenta; o provedor autentica).

Base Legal e Regulatória

• Joint Commission, CMS Conditions of Participation.
• Leis estaduais de prática médica.
• Requisitos de integridade da HIPAA.
• Federal Rules of Evidence (exceção de registros comerciais).

Correções e Adendos

Erros são corrigidos via um adendo assinado, datado e com horário — nunca sobrescreva o original. "Entrada tardia" deve ser claramente rotulada.