Prazo para Reivindicação de Reembolso Médico em Nova York: Regra de 90 Dias e Exceções

Lei de Seguros de NY §3224-a: Envio Rápido de Reivindicações

Nova York exige que prestadores de cuidados de saúde enviem reivindicações às seguradoras dentro de 90 dias da data do serviço. Falha → a seguradora pode negar o pagamento.

Detalhes Principais

• Aplica-se a todas as políticas de seguro de saúde emitidas em NY (comercial, HMO, EPO, PPO).
• "Data do serviço" = data em que o serviço foi prestado, não data de alta.
• Carimbo de data/hora eletrônico = data de envio.

Exceções / Extensões

• Planos autofinanciados ERISA: Lei federal prevalece; documento do plano rege (geralmente 180–365 dias).
• Medicare/Medicaid: Cronogramas federais/estaduais separados (Medicare: 12 meses; Medicaid: 90–365 dias por estado).
• Coordenação de Benefícios (COB): Pagador secundário pode permitir mais tempo se o primário atrasar.
• "Explicação razoável" para atraso: Algumas seguradoras aceitam reivindicações tardias com justificativa (ex. registros atrasados, verificação de elegibilidade do paciente). Não garantido.
• Reivindicações enviadas pelo paciente: Regras diferentes; tipicamente 12–15 meses.

Ação do Paciente

• Forneça informações do seguro no momento do serviço.
• Acompanhe com o escritório de faturamento do prestador se o EOB não for recebido em 60 dias.
• Se a reivindicação for negada por envio tardio, recorra com apoio do prestador (prova de envio oportuno).

Prestadores arcaram com o ônus do envio; pacientes devem garantir que seus dados estejam atualizados.