Como auditar um HMO

A organização de gestão da saúde (HMO) fornece uma forma de seguro de saúde através do estabelecimento de contratos com os médicos , hospitais e outros prestadores de cuidados que concordem em aceitar pagamentos HMO por serviços prestados . Todos os anos, planos de saúde e outros prestadores são obrigados a apresentar uma auditoria financeira à Associação Nacional dos Comissários de Seguros ( NAIC ), sob a regra de auditoria Model. A lei federal regulamenta a forma como estas auditorias devem ser conduzidas , mas os Estados podem fazer leis e regulamentos complementares sobre as suas necessidades. Instruções
1

Nomear um comitê de auditoria composto por membros do conselho de administração e pessoas independentes da controladora . Independentes incluem tomadores de seguros e os membros dos conselhos de administração para as entidades adjudicantes , como bancos e prestadores de serviços médicos . Dependendo do valor da empresa , os comitês individuais terão de ter 50 por cento a 75 por cento dos membros são provenientes de fontes independentes.
2

Selecione um sócio de auditoria chumbo, que irão servir na comissão e supervisionar correspondência com os comissários dos planos de saúde auditadas. Este indivíduo é responsável pela auditoria , uma vez que é realizado e relatado . Esse auditor é a vantagem da seguradora por não mais de cinco anos consecutivos.
3

arquivo uma carta de notificação com o comissário da HMO . Esta carta deve indicar que a empresa-mãe montou uma equipe de auditoria que vai realizar uma auditoria para o HMO , a fim de cumprir com as exigências do Regulamento Modelo de Relatório Anual federal. O CEO da companhia de seguros pai eo CEO do provedor de HMO deve assinar a carta como um acordo vinculativo .
4

Emitir um relatório sobre os controles internos do processo de declaração financeira para os anos em que a exame condição financeira foi agendada . O relatório deve conter um adendo mostrando que a empresa cumpriu com todas as normas federais. Este relatório deve ser emitido para departamento de seguros domiciliar da empresa , ao mesmo tempo, o relatório de auditoria está arquivado com o NAIC .
5

Realizar a auditoria do plano de saúde , verificando todos os registros financeiros de precisão. Em seu relatório e no relatório de gestão para o departamento de seguros, você deve olhar para os investimentos , política e de reivindicação reservas, pagamentos de benefícios, prêmios e contrapesos do agente , resseguro, operações de afiliados, e despesas operacionais e impostos
6.

Elaborar o relatório com base em suas descobertas e apresentá-lo ao NAIC . Incluir as condições do ambiente de controles internos , as políticas em vigor para relatórios financeiros, as práticas de monitoramento e de teste utilizados , bem como a frequência dos relatórios .