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A Melhor Maneira de Codificar Prontuários Médicos

Introdução

Codificação médica é o processo de traduzir texto descritivo de diagnósticos e procedimentos em códigos numéricos/alfanuméricos correspondentes. Importante para reembolso, faturamento, armazenamento e recuperação de dados do paciente. Realizada por profissionais especialmente treinados: codificadores médicos. Para atribuir códigos apropriadamente, deve-se seguir estratégia específica.

Adesão a Diretrizes

Codificadores devem seguir padrões éticos e diretrizes profissionais. Atribuições devem ser completas e precisas para promover dados de saúde de alta qualidade. Diretrizes fornecidas por: AHIMA, American Hospital Association, AMA, CMS e National Center for Health Statistics. Fornecem regras profissionais, como quais códigos reportar para configurações específicas de saúde.

Revisão de Documentação

Processo requer revisão completa do prontuário. Relatórios principais: resumo de alta, histórico e físico, relatórios operatórios/de procedimento, notas de progresso do médico — dão mais informação sobre diagnósticos/procedimentos. Codificador revisa documentação de suporte: resultados laboratoriais, notas de enfermagem, relatórios de farmácia para esclarecer ou completar informação. Exemplo: nota de progresso documenta infecção; relatório laboratorial determina causa bacteriana para código mais específico.

Atribuição de Códigos

Diretrizes sobre como códigos devem ser sequenciados (listados no sistema de codificação e transferidos para reivindicação médica). Motivo da apresentação do paciente deve ser primeiro diagnóstico, doenças/condições atuais adicionais como secundários. Se cirurgia tratou condição principal, deve ser listada primeira na seção de procedimentos. Profissionais de codificação também educam clínicos sobre documentação apropriada para suportar codificação.

Discussão com Clínicos

Muitas vezes codificador encontra informação ambígua, conflituosa ou ilegível que afeta atribuição de código. Discutir com médicos/clínicos é rota apropriada para informação questionável. Verificar informação garante código mais preciso para manter reembolso, faturamento e integridade de dados.