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Sistema de Pagamento Prospectivo para Cuidados Agudos (Acute Care PPS)

Introdução

Pagamento prospectivo para cuidados agudos é sistema para determinar reembolso hospitalar. Implementado em 1984 para controlar custos do Medicare, o Sistema de Pagamento Prospectivo (PPS) baseia-se em Grupos Relacionados a Diagnóstico (DRGs). Outras pagadoras logo adotaram DRGs e pagamento prospectivo.

Entendendo Pagamento Prospectivo

Sistemas de pagamento prospectivo reembolsam com base em cobranças predeterminadas, não reais. Cálculos DRG ajudam a predeterminar valores pagos.

Fatores dos Grupos Relacionados a Diagnóstico (DRG)

Fórmulas DRG baseiam-se em fatores: idade do paciente, gênero, diagnósticos, procedimentos e local de alta.

Como Funciona

Recursos usados para tratar o paciente são fatores-chave. Menos recursos usados, mais dinheiro o hospital ganha. Exemplo: hospital reembolsado $2.500 para tratar paciente, mas usa $1.500 em recursos. Sob pagamento prospectivo, hospital ainda recebe $2.500 e lucra $1.000.

Resultado do Pagamento Prospectivo

Como resultado, organizações de saúde passaram a operar mais eficientemente. Antes, reembolso era por cobranças reais, sem incentivo à eficiência. Sob PPS, reembolso predeterminado torna benéfico para hospitais operar com menos recursos.

Atualizações do Pagamento Prospectivo

Em 2008, governo atualizou DRGs para sistema Medicare severity-adjusted diagnosis related group (MS-DRGs). MS-DRGs consideram mais detalhes e sistema de pagamento mais rigoroso.