Como Usar o Formulário HCFA 1500 / CMS 1500

No passado, HCFA 1500 era formulário padrão que médicos usavam para registrar informações do paciente e tratamento para faturar seguro. Em 17 de dezembro de 2007, foi substituído pelo CMS 1500, segundo o Medi-Cal da Califórnia. Parte devido à HIPAA, que exigiu identificador nacional de provedor (NPI) em todos formulários de faturamento. NPI é usado por provedores e planos de saúde para transações financeiras e administrativas, segundo CMS.

Instruções

1. Preencha as três partes do formulário CMS 1500 (antigo HCFA 1500). Complete seção superior se é a operadora de seguro, seção do meio se é paciente ou segurador do paciente, e parte inferior se é médico ou prestador de serviços (ex: motorista de ambulância).

2. Marque caixa apropriada na linha 1 sobre tipo de provedor/plano do paciente/segurado. Coloque número do provedor na linha 1a.

3. Preencha seção 2, linhas 2-13, se é paciente ou quem tem seguro para o paciente. Forneça nome e endereço do paciente, gênero, data de nascimento, estado civil. Inclua telefone, estado civil, status de emprego e como se feriu. Escreva informações do segurado: nome do grupo da apólice, plano de saúde, empregador. Indique se há outro segurado e forneça informações. Ambos devem assinar e datar.

4. Complete linhas 14-33 se é médico atendendo. Preencha informações sobre doença atual, se pré-existente, diagnóstico e dias de tratamento. Inclua todas cobranças de serviços e forneça ID do provedor nas linhas apropriadas. Indique onde recebeu tratamento e dias de hospitalização antes de assinar e datar. Envie à seguradora para compensação.