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TriZetto Healthcare Solutions: Serviços de Ponta a Ponta para Pagadoras e Provedores

Visão Geral da Empresa

A TriZetto (uma empresa da Cognizant) fornece uma suíte abrangente de software e serviços que abrange o ciclo de receita da saúde, gerenciamento de cuidados, administração de provedores e engajamento do consumidor. Suas plataformas modulares servem planos de saúde, TPAs, provedores e agências governamentais.

Portfólio Principal de Serviços

1. Soluções de Ciclo de Receita e Pagamento

• Adjudicação de reclamações e remessa (Facets®, QNXT®)
• Verificação de elegibilidade e benefícios (tempo real 270/271)
• Recursos de reclamações, gerenciamento de negações e recuperação
• Automação de cobrança médica e lançamento de pagamentos
• Modelagem de reembolso de provedores e gerenciamento de contratos

2. Gerenciamento de Cuidados e Saúde da População

• Fluxos de trabalho de gerenciamento de doenças e casos
• Gerenciamento de utilização (autorizações, revisão concorrente)
• Análise de cuidados baseados em valor e relatórios de qualidade (HEDIS, Stars)
• Engajamento do paciente: portais, mensagens seguras, lembretes de consulta, planos de cuidados digitais

3. Gerenciamento do Ciclo de Vida do Provedor

• Credenciamento, credenciais e inscrição (integração CAQH)
• Gerenciamento de dados de provedores e precisão de diretório
• Análise de contratos de pagadora e adequação de rede

4. Verificação de Benefícios em Tempo Real

• APIs de elegibilidade obrigatórias pelo Medicare
• Estimativa de custo do paciente (franquia, copagamento, co-seguro)
• Limites de benefícios e status de autorização prévia no ponto de serviço

5. Análise e Consultoria

• Painéis de business intelligence e modelagem preditiva
• Benchmarking de desempenho e análise de custo do cuidado
• Consultoria estratégica: transformação digital, modernização de TI, conformidade regulatória (HIPAA, ICD-10, regras de interoperabilidade do CMS)

6. Interoperabilidade e Integração

• APIs baseadas em FHIR para troca de dados pagadora-provedor
• Conectividade baseada em padrões (X12, HL7, CDA)
• Integração com PMEs (Epic, Cerner, MEDITECH) e aplicativos de terceiros

Posição de Mercado

A TriZetto alimenta mais de 340 planos de saúde e 150.000+ provedores, processando bilhões de reclamações anualmente. Suas plataformas são projetadas para escalabilidade, agilidade regulatória e redução de desperdício administrativo—estimado em $265B anualmente na saúde dos EUA.