Informações sobre Documentação Médica: Características, Privacidade e Alertas

Médicos e equipe médica documentam o tratamento que fornecem a cada paciente atendido. As informações encontradas na documentação médica são pertinentes não apenas ao prontuário do paciente, mas também permitem que examinadores de sinistros de seguros determinem quanto pagar aos médicos por seus serviços médicos.

Características

A documentação médica deve conter o nome do paciente e a data em que o serviço foi prestado. Um resumo dos sintomas do paciente, sinais vitais e observações do médico também devem constar na documentação. Um diagnóstico é fornecido, bem como um código especial que indica o tipo de serviço prestado.

Privacidade

As informações que constam na documentação médica são confidenciais e protegidas pela HIPAA, a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde dos EUA. É uma ofensa federal o uso indevido ou divulgação de documentação do paciente sem autorização do paciente para liberar suas informações a outra entidade. A documentação médica é armazenada em prontuários que podem ser em formato físico ou eletrônico.

Alerta

A documentação médica deve descrever com precisão a sessão do paciente com o médico. Documentação contendo informações falsas ou imprecisas sobre serviços prestados é considerada fraude, e pode resultar em penalidades financeiras, perda de licença médica e prática, ou pena de prisão.