casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Indústria da Saúde (Geral)

Políticas e Procedimentos de Registo Médico (Charting)

Registo (charting) é processo de documentar cuidados ao doente no registo médico. Como registos são documentos legais, existem políticas e procedimentos específicos que clínicos devem seguir.

Legibilidade

Todas as entradas manuscritas requerem legibilidade para garantir continuidade de cuidados.

Autenticação

Entradas são autenticadas (assinadas) no momento do tratamento pelo cuidador.

Data e Hora

Toda documentação acompanhada de data e hora. Escrita em registos papel, ou carimbo digital em registos eletrónicos. É ilegal pré-datar ou retro-datar entradas.

Abreviações

Clínicos só podem usar abreviações, acrónimos e símbolos aprovados pela organização.

Erros

Erros não são eliminados dos registos. Em manuscritos, única linha deve riscar erro, com "erro" escrito junto, completado com iniciais do clínico e data.

Oportunidade e Integridade

Documentação completada durante tratamento. Relatórios com informação atual (história e exame físico) concluídos dentro de 24-48h após admissão. Políticas organizacionais, regulamentos e leis estaduais criam requisitos de conclusão. Em muitos casos, registos devem conter todos relatórios, documentação e assinaturas dentro de 30 dias após tratamento.