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Hemorroidas: Tratamento com Antibióticos? Evidência e Conduta Atual

O que são Hemorroidas?

Almofadas vasculares (plexo hemorroidário) no canal anal (internas) e margem anal (externas). Função: continência fecal (15-20% pressão de fechamento). Doença hemorroidária: aumento, prolapso, trombose, inflamação → sintomas.

Classificação (Goligher - Internas)

• Grau I: Sangramento, não prolapsam.
• Grau II: Prolapsam na evacuação, redução espontânea.
• Grau III: Prolapsam, redução manual necessária.
• Grau IV: Prolapsadas permanentemente, irredutíveis (risco estrangulamento/trombose).

Externas: trombose aguda (dor intensa, nódulo azulado), tags de pele (mariscos).

Tratamento Baseado em Evidência (NÃO Rotina de Antibióticos)

Medidas Conservadoras (1ª Linha - Todos os Graus)

• Fibras (psyllium, farelo trigo, frutas/verduras) + hidratação (2-3L/dia) → fezes macias, evita esforço.
• Hábitos evacuatórios: não segurar vontade, não ler/celular no vaso, banho de assento morno 10-15min 2-3x/dia.
• Tópicos: pomadas/supositórios com corticoide fraco (hidrocortisona) + anestésico (lidocaína) + vasoconstritor (fenilefrina) - uso curto (5-7 dias). Não há evidência para antibiótico tópico rotineiro.
• Flavonoides (Diosmina/Hesperidina 450/50 mg): evidência moderada melhora sintomas (sangramento, dor, edema) agudos e crônicos. Seguros.

Procedimentos Ambulatoriais (Graus I-III)

• Ligadura Elástica (Band Ligation): padrão-ouro Graus I-III. Baixa dor, alta eficácia, baixa complicação.
• Escleroterapia (Injeção de polidocanol/éter glicerina): Graus I-II. Menos dor, taxa recidiva maior.
• Coagulação Infravermelha / Bipolar / Laser: Graus I-II.
• Desarterialização Hemorroidária Transanal Guiada por Doppler (THD / HAL-RAR): preserva tecido, menos dor, bons resultados Graus II-III.

Cirurgia (Graus III-IV refratários, trombose externa aguda, estrangulamento)

• Hemorroidectomia Excisional (Milligan-Morgan aberta, Ferguson fechada): alta eficácia, dor pós-op significativa (1-2 sem), risco estenose, incontinência flatus/leve.
• Hemorroidopéxia com Grampeador (Longo / PPH): reposiciona mucosa, resseca vascularização. Menos dor, mas risco maior recidiva prolapso, estenose, dor crônica, sepse pélvica rara.
• Trombectomia de hemorroida externa trombosada (< 72h): alívio imediato da dor.

Quando Antibióticos SÃO Indicados

• Celulite perianal / Abcesso perianal / Fístula: sinais sistêmicos (febre), flutuação, celulite extensa. Drenagem cirúrgica + antibioticoterapia (ex: amoxicilina/clavulanato, ciprofloxacino + metronidazol).
• Sepsis / Bacteremia secundária.
• Profilaxia em cirurgia colorretal / anorretal (não específica para hemorroidas).
• Pacientes imunossuprimidos / valvulopatas (profilaxia endocardite - diretrizes específicas).

Hemorroidas não complicadas NÃO são infecção bacteriana primária. Antibióticos orais rotineiros não reduzem dor, sangramento, edema, nem previnem recidiva. Aumentam resistência bacteriana, diarreia, C. difficile, efeitos colaterais.

Sinais de Alerta (Procure Coloproctologista / Cirurgião Geral)

• Sangramento retal persistente / alteração hábito intestinal (descartar neoplasia colorretal - colonoscopia).
• Dor intensa não aliviada por medidas conservadoras.
• Prolapso irredutível (Grau IV).
• Suspeita de abscesso / celulite / fístula.
• Idade > 45-50 anos (rastreio câncer colorretal).