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Perfuração Uterina: Riscos de Procedimento, Associação com Aborto e Estratégias de Prevenção

Definição e Incidência

Perfuração uterina = penetração de toda a espessura da parede uterina por um instrumento. Incidência: 0,1–1,5% para histeroscopia operativa/D&C; maior com dilatação cervical, útero retrovertido, útero pós-parto/involutivo.

Mecanismo e Risco de Aborto

• Perfuração durante a gravidez (ex.: D&C para aborto retido, interrupção) pode interromper diretamente o saco gestacional/placenta → aborto.
• Perfuração em útero não gravídico não causa aborto, mas pode causar sangramento, lesão intestinal/vesical, formação de aderências (síndrome de Asherman), comprometendo gestações futuras.
• Se a perfuração ocorre durante um procedimento de gravidez precoce, o aborto pode ser a indicação, não o resultado.

Fatores de Risco

• Anomalia uterina (septo, bicórnio, útero retrovertido/fixo)
• Cirurgia uterina prévia (cesárea, miomectomia, D&C) → cicatrização, alteração anatômica
• Lactação/pós-parto (parede uterina mole, fina)
• Operador inexperiente, dilatação cega, força excessiva
• Estenose cervical, nuliparidade

Sintomas de Perfuração

• Dor abdominal súbita e intensa
• Instabilidade hemodinâmica (se lesão vascular)
Dor na ponta do ombro (irritação diafragmática)
• Perda de resistência durante instrumentação; "cedendo"

Manejo

• Reconhecimento intraoperatório: Interromper o procedimento; laparoscopia para avaliar lesão intestinal/vesical/vascular.
• Perfuração fundal lateral pequena (sem lesão visceral): Observação; antibióticos; pode completar o procedimento por via abdominal ou abortar.
• Lesão intestinal/vascular grande: Reparo por laparotomia, possível histerectomia.

Prevenção

• Ultrassom pré-operatório (posição, anomalias)
• Preparação cervical (misoprostol, laminária)
• Orientação histeroscópica (visualização direta)
• Técnica gentil; interromper se houver resistência

A perfuração é um risco conhecido; o consentimento informado deve incluí-la. A maioria cura sem sequelas se reconhecida e tratada prontamente.