Imunoterapia para Linfoma Não-Hodgkin: Seleção de Pacientes e Algoritmo de Tratamento

Imunoterapia (IT) — inibidores de checkpoint, anticorpos bispecíficos, CAR-T, ADCs, mAbs nus — transformou o cuidado do NHL. A seleção depende de histotipo, linha, biomarcadores e aptidão.

Fatores-Chave de Decisão

1. Histotipo/Subtipo:
   • LBCG: CAR-T (2L+), Polatuzumabe vedotina + R-CHP (1L), Tafasitamabe + Len (R/R), Loncastuximabe (R/R).
   • Follicular: Mosunetuzumabe (R/R), Epcoritamabe (R/R), Len + R² (2L+).
   • Célula do Manto: Brexucabtagene (CAR-T, R/R), Pirtobrutinibe (BTKi, R/R).
   • Zona Marginal: Len + Rituximabe; Zanubrutinibe.
   • Hodgkin (cHL): Pembrolizumabe/Nivolizumabe (R/R pós-ASCT/BV).
2. Linha de Terapia: IT cada vez mais precoce (1L: Pola-R-CHP para LBCG; R² para FL).
3. Biomarcadores:
   • Expressão CD19/CD20 (CAR-T, bispecíficos, ADCs)
   • PD-L1/TMB (inibidores de checkpoint — papel limitado no NHL exceto PMBCL, cHL)
   • MYC/BCL2/BCL6 (duplo/triplo hit → biologia agressiva)
4. Fatores do Paciente: Idade, ECOG, comorbidades, função orgânica, toxicidades prévias, logística (acesso a centro CAR-T).
5. Exposições Prévias: Ingenuo a BTKi vs. exposto; CAR-T pós-BTKi viável mas risco CRS/ICANS.
6. Estratégia de Combinação: IT + quimio (Pola-R-CHP), IT + alvo (Len + R²), sequencial (BTKi → CAR-T).

Principais Modalidades Comparadas

Tomada de Decisão Compartilhada

Discuta objetivos (cura vs. controle), logística (viagem para CAR-T), toxicidade financeira e prioridades de qualidade de vida. Revisão de tumor board multidisciplinar para casos complexos.