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Sangramento Vaginal na Gravidez: Causas de Hemorragia, Avaliação e Manejo

Sangramento vaginal na gravidez afeta 15–25% das gestações. Embora nem sempre seja patológico, a hemorragia (sangramento intenso) é uma emergência obstétrica que requer avaliação imediata.

Principais Causas por Trimestre

Primeiro Trimestre (<14 semanas)

• Aborto ameaçado: Sangramento com colo do útero fechado e embrião viável (50% continuam).
• Perda gestacional precoce: Aborto inevitável, incompleto, completo, perdido.
• Gravidez ectópica: Implantação fora do útero (95% tubária). Rompimento → hemorragia potencialmente fatal. Descartar primeiro.
• Gravidez molar: Proliferação trofoblástica anormal; sangramento + hCG elevado + ultrassom "tempestade de neve".
• Cervical: Pólipo, ectropção, cervicite — geralmente pequeno sangramento.

Segundo/Terceiro Trimestre (≥14 semanas)

• Placenta prévia: Placenta cobre o orifício interno. Sangramento brilhante, indolor, recorrente. Diagnosticado por ultrassom transvaginal.
• Descolamento placentário: Separação prematura. Sangramento escuro, doloroso + sensibilidade uterina + sofrimento fetal. Hemorragia oculta possível (sem sangue vaginal).
• Vasa prévia: Vasos fetais cruzam o orifício interno. Rompimento → exsanguinação fetal rápida. Diagnóstico pré-natal (Doppler colorido) crítico.
• Rompimento uterino: Cicatriz de cesariana/miomectomia prévia. Catastrófico.
• Incompetência cervical: Dilatação indolor → parto prematuro ± sangramento.
• Sangramento de mostra: Muco + sangue a termo — sinal normal de trabalho de parto.

Avaliação de Emergência (ABCDE)

1. Via aérea/Respiração/Circulação: Acesso IV (2 cânulas de grande calibre), fluidos, produtos sanguíneos, monitorar sinais vitais, sonda de Foley.
2. História: Idade gestacional, quantidade/cor/dor do sangramento, trauma, cesariana prévia, localização da placenta.
3. Exame: Espéculo (fonte cervical, dilatação), NÃO exame vaginal digital até a placenta prévia ser excluída por ultrassom.
4. Ultrassom: Batimento cardíaco fetal, localização da placenta, coágulo retroplacentário, líquido livre.
5. Exames laboratoriais: Hemograma, tipo e soragem, painel de coagulação, fibrinogênio, Kleihauer-Betke (hemorragia fetomaterna).

Princípios de Manejo

• Placenta prévia: Expectante se estável/pré-terto (corticosteroides, tocolíticos, internação); cesariana às 36–37 semanas ou por hemorragia.
• Descolamento: Parto se sofrimento fetal/instabilidade materna; vaginal se favorável; cesariana se não.
• Vasa prévia: Cesariana eletiva 34–36 semanas; emergência se rompida.
• Ectópica: Metotrexato (não rompida, estável, hCG <5000); laparoscopia (rompida/hCG alto).

Mensagem-Chave

Qualquer sangramento na gravidez requer avaliação clínica rápida. Sangramento intenso + instabilidade hemodinâmica = ativar protocolo de transfusão massiva, parto de emergência. Ultrassom precoce e hCG triagem do sangramento do primeiro trimestre.