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Antidepressivos no Tratamento de Cefaleias Crônicas: Guia Completo

Por Que Antidepressivos para Dor de Cabeça?

Antidepressivos são preventivos de primeira linha para cefaleias crônicas (enxaqueca e tensional) há > 40 anos. Sua eficácia é independente do efeito antidepressivo — atuam na modulação descendente da dor (serotonina, noradrenalina) e na sensibilização central.

Indicações Principais

• Enxaqueca crônica/episódica frequente (prevenção);
• Cefaleia tensional crônica (prevenção — evidência mais robusta);
• Cefaleia crônica diária nova persistente;
• Comorbidade: depressão, ansiedade, insônia, fibromialgia (tratamento duplo).

Classes e Fármacos Mais Utilizados

1. Antidepressivos Tricíclicos (ADTs) — Padrão-Ouro

Fármaco	Dose Preventiva Cefaleia	Dose Antidepressiva	Perfil
Amitriptilina	10-75 mg/noite	75-300 mg	Mais estudado; sedativo; anticolinérgico; ganho peso
Nortriptilina	10-75 mg/noite	50-150 mg	Menos sedativo/anticolinérgico; metabólito ativo da amitriptilina
Doxepina	10-50 mg/noite	150-300 mg	Muito sedativo; útil se insônia associada
Protriptilina	5-20 mg/dia	15-40 mg	Menos sedativo; pode causar taquicardia

Evidência: Nível A (mais alta) para enxaqueca e cefaleia tensional crônica.

2. ISRSs (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina)

• Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram;
• Evidência mais fraca para cefaleia pura (nível C-D);
• Úteis se comorbidade ansiosa/depressiva predominante;
• Menos efeitos anticolinérgicos, mas mais disfunção sexual, ganho peso tardio, insônia inicial.

3. IRSNs (Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina)

• Venlafaxina (37,5-150 mg/dia) e Duloxetina (30-60 mg/dia);
• Evidência crescente para enxaqueca e cefaleia tensional (nível B-C);
• Dupla ação = melhor para dor neuropática/comorbidade fibromialgia;
• Efeitos: náusea inicial, hipertensão (venlafaxina dose alta), sudorese.

4. IMAOs (Inibidores da Monoaminoxidase) — Reserva

• Tranilcipromina, fenelzina, moclobemida (IMAO-A reversível);
• Eficazes na prevenção de enxaqueca (especialmente com aura);
• Uso restrito: dieta tiramina-livre, interações graves (síndrome serotoninérgica), efeitos ortostáticos;
• Prescritos apenas por especialistas experientes em cefaleia refratária.

Dosagem: Princípio "Start Low, Go Slow"

• Doses para cefaleia = 1/3 a 1/4 da dose antidepressiva;
• Inicie subterapêutica (ex: amitriptilina 10 mg) → suba 10-25 mg/semana;
• Efeito preventivo aparece em 4-8 semanas (antes do efeito antidepressivo);
• Dose-alvo: menor dose eficaz com efeitos colaterais toleráveis.

Monitoramento e Acompanhamento

1. Diário de cefaleia mensal (frequência, intensidade, dias de incapacidade);
2. Peso, PA, FC basais e a cada consulta;
3. ECG basal se > 40 anos ou fatores de risco (ADTs prolongam QT);
4. Avaliação de ideação suicida (especialmente < 25 anos — aviso FDA);
5. Revisão a cada 4-8 semanas até estabilização, depois 3-6 meses.

Efeitos Adversos Principais e Manejo

Efeito	Fármacos	Manejo
Sedação diurna	ADTs, doxepina	Tomar 2-3h antes de deitar; reduzir dose; trocar por nortriptilina
Boca seca	ADTs (anticolinérgico)	Hidratação, goma sem açúcar, substituto saliva; dose matinal se leve
Constipação	ADTs	Fibras, água, exercício; laxante osmótico se necessário
Ganho de peso	Amitriptilina, mirtazapina, paroxetina	Dieta, exercício; considerar nortriptilina, venlafaxina, bupropiona
Disfunção sexual	ISRS, IRSN, ADTs	Reduzir dose; "drug holiday" (fds); adicionar bupropiona; trocar classe
Hipotensão ortostática	ADTs, venlafaxina	Levantar devagar; meias compressão; hidratação; reduzir dose

Contraindicações e Cuidados Especiais

• Gravidez: amitriptilina/nortriptilina (categoria C — usar se benefício > risco); evitar IMAOs;
• Idosos: iniciar dose metade; evitar anticolinérgicos fortes (risco queda, delirium);
• Cardiopatia: ECG prévio; evitar ADTs se bloqueio de ramo, QT longo, arritmias;
• Glaucoma de ângulo fechado: evitar ADTs (efeito anticolinérgico midriático);
• Uso concomitante IMAO + outros antidepressivos: intervalo 14 dias (5 semanas fluoxetina).

Resumo Prático para o Paciente

1. Antidepressivo para cefaleia não significa "você está deprimido" — é neuromodulador da dor;
2. Efeito leva semanas — não pare antes de 8 semanas sem falar com médico;
3. Tome todas as noites (exceto protriptilina/venlafaxina/duloxetina);
4. Evite álcool (potencializa sedação);
5. Não interrompa abruptamente — desmame gradual (25%/semana);
6. Comunique qualquer efeito colateral ao médico — ajustes são possíveis.