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Teste PERRLA: Entendendo o Reflexo Pupilar à Luz e Significado Clínico

PERRLA: Pupilas Iguais, Redondas, Reativas à Luz e Acomodação

Avaliação rápida, não invasiva do nervo craniano (II, III) e tronco encefálico.

Como Executar

1. Diminua a luz do ambiente; paciente fixa alvo distante.
2. Reflexo direto: Direcione caneta-luz em um olho → observe constrição naquele olho.
3. Reflexo consensual: Mesma luz → observe constrição no olho oposto.
4. Repita para o outro olho.
5. Acomodação: Paciente muda o olhar de distante para perto (dedo a 10 cm) → pupilas constriem + convergem.

Achados Normais

• Pupilas iguais (diferença ≤1 mm), redondas.
• Constrição bruta, simétrica à luz (direta e consensual).
• Constrição + convergência no olhar próximo.

Padrões Anormais e Localização

Achado	Localização	Causas
Defeito aferente (pupila de Marcus Gunn)	II / retina	Neurite óptica, glaucoma, neuropatia óptica isquêmica, tumor
Defeito eferente (pupila dilatada, fixa)	III	Aneurisma da artéria comunicante posterior, hérnia do uncal, diabetes (pupila poupada), trauma
Pupila de Argyll Robertson (pequena, irregular, dissociação luz-perto)	Mesencéfalo	Neurosífilis, diabetes, EM, tumor pineal
Pupila tônica de Adie (dilatada, constrição lenta)	Gânglio ciliar	Idiopático, viral, pós-cirúrgico
Síndrome de Horner (míose, ptose, anidrose)	Cadeia simpática	AVC, tumor, dissecção da carótida, tumor do ápice pulmonar

Efeitos de Medicamentos

• Opioides, clonidina → míose
• Anticolinérgicos, simpaticomiméticos → midríase
Pilocarpina → míose (terapêutica para glaucoma)

Pérolas Clínicas

• Sempre verifique a acomodação — dissociação luz-perto é um sinal de alerta.
• Anisocoria >1 mm na penumbra = patológica até prova em contrário.
• Documente tamanho da pupila (mm), formato, reatividade (bruta/lenta/nenhuma).
• PERRLA é triagem; perímetria formal/imagem podem seguir.

Quando Encaminhar em Emergência

Pupila unilateral fixa dilatada súbita + cefaleia/défice de motilidade ocular → suspeitar aneurisma/herniação → neuroimagem/neurocirurgia imediata.