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Avaliação de Ângulo Estreito (Glaucoma de Ângulo Fechado): Métodos e Classificação

Contexto: Glaucoma de Ângulo Aberto vs. Fechado

90% dos glaucomas nos EUA são de ângulo aberto (espaço íris-córnea permeável, PIO sobe lentamente). Glaucoma de ângulo fechado agudo é emergência: deslocamento anterior da raiz da íris bloqueia o ângulo (canal de drenagem), PIO sobe rápido → dor intensa, visão turva, halos, náusea, olho vermelho, pupila midriática fixa. Risco de cegueira irreversível em horas.

Sinais e Sintomas de Alerta (Triagem)

• Halos/arco-íris ao redor de luzes
• Dor ocular intensa
• Olho vermelho
• PIO elevada (> 40-50 mmHg na crise)
• Náusea, vômito
• Cefaleia
• Visão turva súbita
• Pupila midriática (meio-dilatada) e fixa à luz

Presença destes → avaliação de ângulo estreito imediata.

Métodos de Avaliação

1. Gonioscopia (Padrão Ouro)

• Gonioscópio (lente de contato com espelhos) apoia-se na córnea anestesiada.
• Espelhos permitem visualizar o ângulo da câmara anterior (malha trabecular, banda ciliar, espiga de Schwalbe).
• Estruturas visíveis = ângulo aberto. Não visíveis = ângulo estreito/fechado.
• Requer habilidade, anestésico tópico, acoplamento com metilcelulose.

2. Sistema de Graduação de Shaffer (0 a 4)

Grau	Ângulo (graus)	Estruturas Visíveis	Risco de Fechamento
0	0° (fechado)	Nenhuma	Máximo (fechado)
1	10°	Espiga de Schwalbe	Muito alto
2	20°	Malha trabecular anterior	Alto
3	20-35°	Malha trabecular posterior	Moderado
4	35-45°	Banda ciliar	Baixo (aberto)

Graus 0-1: alto risco de fechamento agudo. Grau 2: risco moderado. Graus 3-4: baixo risco.

3. Método de Van Herick (Triagem Rápida na Lâmpada de Fenda)

• Feixe de fenda na periferia da íris, incidência 60°.
• Reflexo forma imagem da fenda na córnea, paralela à fenda na íris.
• Compara: largura do reflexo corneal (L) vs. espaço entre as duas fendas (E).
• E ≥ ½ L: Ângulo aberto (baixo risco).
• E < ¼ L: Ângulo estreito (alto risco de fechamento).
• E = ¼ a ½ L: Ângulo moderadamente estreito.

Vantagem: só precisa de lâmpada de fenda. Limitação: menos preciso que gonioscopia.

4. Outras Tecnologias

• UBM (Ultrabiomicroscopia): Ultrassom de alta frequência (50 MHz) — imagem transversal do ângulo, corpo ciliar, zona posterior. Ouro para platô de íris, quistes.
• OCT de Segmento Anterior (AS-OCT): Tomografia de coerência óptica — não contato, alta resolução, quantifica ângulo (AOD500, TISA500, AR).
• Pentacam / Scheimpflug: Topografia + tomografia — ângulo, volume de câmara anterior.

Conduta Frente a Ângulo Estreito

• Profilaxia: Iridotomia a laser YAG (orifício na íris periferica) — equaliza pressão entre câmaras, abre ângulo. Baixo risco, ambulatorial.
• Crise aguda: Emergência — colírios hipotensores (beta-bloqueador, alfa-agonista, inibidor anidrase carbônica) + manitol EV + pilocarpina (após PIO < 40) + iridotomia YAG urgente.