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Doença do Enxerto-versus-Hospedeiro Crônica (cGVHD): Sintomas, Tratamento e Prevenção Após Transplante de Células-Tronco

Visão Geral

Doença do enxerto-versus-hospedeiro crônica (cGVHD) é um distúrbio autoimune-like multisistêmico ocorrendo após transplante de células hematopoiéticas alogênico (HCT), mediado por células T do doador reconhecendo antígenos do hospedeiro. Afeta 30–50% dos sobreviventes de longo prazo e é a principal causa de mortalidade não recidivante tardia.

Fatores de Risco

• Doadores não relacionados ou incompatíveis (disparidade HLA)
• Idade avançada do doador/recipiente
• aGVHD prévia (especialmente grau II–IV)
• Doadora doadora → receptor masculino (antígenos H-Y)
• Fonte de células-tronco do sangue periférico (vs. medula óssea)
• Condicionamento de intensidade reduzida (paradoxalmente maior cGVHD)
• Falta de profilaxia com ciclosfosfamida pós-transplante (PTCy)

Manifestações Clínicas (Critérios de Consenso NIH)

Órgão	Características Diagnósticas	Características Distintivas
Pele	Liquenóide, esclerótica, tipo morfeia, fasceíte; poiquilodermia; alopécia; distrofia ungueal	Esclerótica = pele "rigida"; contraturas articulares
Olhos	Queratoconjuntivite seca (olho seco); conjuntivite cicatricial; fotofobia	Teste de Schirmer <5 mm; risco de úlcera de córnea
Oral	Úlceras liquenóides, xerostomia, atrofia da mucosa, abertura restrita (microstomia)	Sensibilidade a apimentado/ácido; risco de cárie
GI	Estreitamento/web/esofágico/dis motilidade; náusea, vômito, diarreia, perda de peso	Dilatação esofágica frequentemente necessária
Fígado	Padrão colestático: ↑ALP, ↑bilirrubina; biópsia: perda de ducto biliar, colangite obliterante	Excluir droga, infecção, hepatite viral
Pulmão	Síndrome de bronquiolite obliterante (BOS): obstrução de fluxo aéreo fixo (FEV₁ <70% predito)	TC: retenção de ar, atenuação em mosaico; EFP a cada 3–6 meses
Genital	Estenose vaginal, sínéquias, liquen plano erosivo; fimose peniana, estritura uretral	Encaminhamento ginecológico/urológico essencial
Musculoesquelético	Fasceíte, miosite, contraturas articulares, síndrome miastênica-like	Limitação de ROM; CK pode estar elevada
Hematopoiético	Citopenias (imunomediadas), eosinofilia	Excluir droga, recidiva, infecção

Pontuação de Gravidade (NIH)

• Leve: 1–2 órgãos, sinais/sintomas leves
• Moderado: ≥3 órgãos leves, ou 1–2 órgãos moderados, ou envolvimento pulmonar
• Grave: ≥1 órgão grave, ou pulmão (FEV₁ <50%), ou incapacitante

Tratamento

Linha de Frente: Corticosteroides Sistêmicos

• Prednisona 0,5–1 mg/kg/dia (máx 60 mg) → redução ao longo de 6–12 meses
• Resposta: ~50–60%; dependência de esteroides comum

Segunda Linha (Esteróide-Espantador / Refratário)

• Ibrutinibe (inibidor de BTK): Aprovado pelo FDA para cGVHD após ≥1 linha; ORR 67% (estudo BRIDGE)
• Ruxolitinibe (inibidor de JAK1/2): Aprovado pelo FDA para cGVHD refratário a esteroides; ORR ~50% (estudos REACH)
• Belumosudil (inibidor de ROCK2): Aprovado pelo FDA para ≥2 linhas prévias; ORR 74% (ROCKstar)
• Fotoférese extracorpórea (ECP): Pele, oral, GI, pulmão; imunomodulatório
• Sirolimo, MMC, tacrolimo, IL-2 de baixa dose (expansão de Treg), rituximabe (depleção de células B)

Órgão-Direcionado / Suporte

• Olhos: Lágrimas sem conservantes, colírios de ciclosporina, lágrimas séricas, tampões punctuais, lentes esclerais
• Oral: Esteroides tópicos (enxágue de budesonida), tacrolimo, pilocarpina, prevenção odontológica
• Pele: Esteroides tópicos/inibidores de calcineurina; Fisioterapia/Terapia Ocupacional para contraturas; tala
• Pulmão: Esteroides inalados/LABA/LAMA; azitromicina; reabilitação pulmonar; encaminhamento precoce para avaliação de transplante se progressivo
• Genital: Dilatadores, estrogênio/esteroides tópicos, liberação cirúrgica

Prevenção

• Plataformas baseadas em PTCy (haplo, não relacionado compatível) → menor incidência de cGVHD
• Correspondência HLA otimizada; doadores mais jovens
• Manipulação do enxerto: depleção de células T (ATG, alemtuzumabe, seleção CD34+) — trade-off: maior recidiva/infecção
• Reconhecimento e tratamento precoces de aGVHD

cGVHD é uma condição crônica multisistêmica que requer cuidados multidisciplinares (transplante, dermatologia, oftalmologia, pneumologia, ginecologia/urologia, Fisioterapia/Terapia Ocupacional, paliativos). Novos agentes alvo (ibrutinibe, ruxolitinibe, belumosudil) transformaram o cenário refratário. Clínicas de sobrevivência devem rastrear sistematicamente a cada visita.