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Linfoma Não-Hodgkin: Sinais de Alerta por Localização e Abordagem Diagnóstica

Visão Geral

Linfoma não-Hodgkin (LNH) é grupo heterogêneo de neoplasias de células linfoides (células B ~85%, células T/NK ~15%) originadas no sistema linfático (linfonodos, baço, timo, amígdalas, tecido linfoide associado a mucosas - MALT). 6º câncer mais frequente. Classificação OMS 2017/2022 define >70 subtipos com biologia, prognóstico e tratamento distintos.

Sinais e Sintomas por Localização Primária

1. Linfonodos Periféricos (Apresentação Mais Comum — 60-70%)

• Linfonodos aumentados (>1,5 cm), indolores, móveis, consistência elástica/borrachosa, não inflamatórios.
• Localizações: cervical, supraclavicular, axilar, inguinal, femoral.
• Podem ser único grupo ou generalizados.
• Sinal de alerta: Linfonodo >2 cm, fixo, dura >2-4 semanas, crescimento progressivo, sintomas B associados.

2. Doença Extranodal / Localizações Específicas

Pele (Linfoma Cutâneo — ~5% dos LNH)

• Placas, nódulos, tumores, eritrodermia (ver artigo específico Linfoma Cutâneo).

Abdome / Trato GI (2º sítio extranodal mais comum)

• Gástrico (MALT gástrico — H. pylori+), intestino delgado, íleo terminal, ceco, reto.
• Sintomas: Dor abdominal, distensão, náusea, vômito, sangramento digestivo (melena/hematoquezia), obstrução intestinal, síndrome de má absorção, perda de peso.
• Massas palpáveis, ascite (linfoma peritoneal).

Mediastino / Tórax

• Massa mediastinal anterior (linfoma de Hodgkin, LNH de grandes células B mediastinal primário, linfoblástico T).
• Sintomas: Tosse, dispneia, estridor (compressão traqueia/brônquios), disfagia (compressão esôfago), síndrome da veia cava superior (SVCS: edema face/colho/braços, cianose, cefaleia, visão turva — URGÊNCIA ONCOLÓGICA).
• Derrame pleural, pericárdico.

Sistema Nervoso Central (Linfoma Primário do SNC / Neurolymphoma)

• Imunocomprometidos (HIV/AIDS, transplante, imunossupressão) ou imunocompetentes.
• Sintomas: Cefaleia progressiva, déficits focais (hemiparesia, afasia, ataxia), alteração cognitiva/comportamental, convulsões, sinais de hipertensão intracraniana, oftalmoparesias.
• Diagnóstico: RM cérebro com contraste (lesões supratentoriais, realce homogêneo, "em anel"), punção lombar (citologia, citometria de fluxo, PCR para IgH/TCR, EBV DNA), estereotaxia/biópsia se necessário.

Osso / Medula Óssea

• Dor óssea, fraturas patológicas, compressão medular (emergência).
• Infiltração medular → citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia), "células linfomatosas" no sangue periférico (fase leucêmica).

Outros Sítios

• Testículo (primário: homens idosos, LNH difuso grandes células B — "tumores de crescimento rápido, dor testicular").
• Mama, tireoide, glândulas salivares, órbita, fígado, pulmão, rim, adrenal.

Sintomas Constitucionais (Sintomas B — Prognósticos)

• Febre >38°C sem infecção identificável (recorrente, vespertina).
• Sudorese noturna profusa (encharca roupa/cama).
• Perda de peso >10% do peso corporal nos últimos 6 meses sem dieta.
• Prurido generalizado intratável.

Presença de sintomas B = estadiamento "B" (pior prognóstico).

Abordagem Diagnóstica Passo a Passo

1. História e exame físico completos: Linfonodomegalias (local, tamanho, consistência, mobilidade), esplenomegalia, hepatomegalia, massas, pele, neurológico.
2. Exames laboratoriais basais: Hemograma + plaquetas, VHS/PCR, LDH, β2-microglobulina, função hepática/renal, eletrólitos, proteinograma (imunoeletroforese), sorologias (HIV, HBV, HCV, HTLV, EBV, CMV), imunoglobulinas.
3. Imagem de estadiamento: PET-CT (¹⁸F-FDG) — padrão-ouro para maioria dos LNH (sensibilidade/lesões metabólicas). TC tórax/abdome/pelve com contraste se PET indisponível. RM cérebro se sintomas neurológicos ou subtipo de risco (linfoblástico T, Burkitt, LNH SNC primário, imunocomprometido).
4. Biópsia EXCISIONAL DE LINFONODO (padrão-ouro): Remoção cirúrgica de linfonodo inteiro (não agulha fina/FNAB — insuficiente para arquitetura, imuno-histoquímica, molecular). Core needle (tru-cut) 14-16G aceitável se linfonodo inacessível/risco cirúrgico alto.
5. Anatomia Patológica + Imuno-histoquímica (IHQ) painel amplo: CD20, CD3, CD5, CD10, CD23, CD30, CD45, BCL2, BCL6, MUM1/IRF4, ciclina D1, Ki-67, TdT, ALK, PAX5, etc.
6. Estudos Moleculares / Citogenéticos: FISH (t(14;18) BCL2-IGH folicular, t(11;14) CCND1-IGH manto, t(8;14) MYC-IGH Burkitt, MYC/BCL2/BCL6 "double/triple hit"), PCR para rearranjos IgH/TCR, NGS painel linfoma (mutações: MYD88, EZH2, CREBBP, KMT2D, TP53, CARD11, NOTCH2, etc.).
7. Medula óssea (aspirado + biópsia): Estadiamento (exceto LNH indolente estágio I/II por PET-CT negativo).
8. Punção lombar: Se alto risco SNC (linfoblástico, Burkitt, SNC primário, testicular, mama, pará-sinus, HIV+, LNH alto grau com sintomas B).

Tratamento: Personalizado por Subtipo, Estágio, Idade, Comorbidades, Preferência

• Indolentes (Folicular, Zona Marginal, Linfoplasmocítico/Waldenström, Células T cutâneas indolentes): "Watch & wait" se assintomático/baixa carga. Rituximabe ± quimioterapia (bendamustina, CHOP, CVP) se sintomático/bulky. Terapias-alvo: inibidores BTK (ibrutinibe, zanubrutinibe), PI3K (idelalisibe, duvelisib), tazemetostat (EZH2), CAR-T (recaída/refratário).
• Agressivos (Difuso Grandes Células B - DLBCL, Linfoblástico, Burkitt, Alto Grau B-cell): Quimioimunoterapia curativa intencional: R-CHOP (DLBCL), DA-EPOCH-R (duplo/triplo hit, imunocomprometido), Hyper-CVAD/MTX-AraC (linfoblástico/Burkitt), R-CODOX-M/IVAC (Burkitt). Radioterapia consolidante se bulky/residual. CAR-T (axicabtagene, tisagenlecleucel, lisocabtagene) para recaída/refratário. Transplante autólogo (consolidação 1ª remissão em alto risco / recaída quimiossensível).
• Linfomas de células T/NK: CHOP/CHOEP (periférico T), SMILE/Gem-P (NK/T nasal), brentuximab vedotina (ALCL ALK+), transplante alogênico (jovens, alto risco).

Prognóstico: Índices Pronósticos Validados

• IPI (International Prognostic Index) — LNH agressivos: Idade >60, ECOG ≥2, LDH ↑, Estágio III/IV, Sítios extranodais >1. Escore 0-5 → risco baixo/baixo-intermediário/alto-intermediário/alto.
• FLIPI / FLIPI-2 — Folicular.
• MIPI / MIPI-c — Manto.
• ISS — Mieloma (não LNH, mas relacionado).

Conclusão: O LNH apresenta-se de formas diversas. Linfonodomegalia persistente, indolor, progressiva + sintomas B = investigação urgente. O diagnóstico preciso (biópsia excisional + IHQ + molecular) define o subtipo, que dita o tratamento e prognóstico. Avanços recentes (imunoterapia, terapias-alvo, CAR-T) transformaram desfechos, mesmo em doença recidivada/refratária. Encaminhamento precoce a hematologista/oncologista em centro de referência é crucial.