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Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa: Avaliando Prós e Contras – Guia Aprovado por Médicos

Terapia de Reposição Hormonal (TRH) — agora frequentemente chamada de Terapia Hormonal da Menopausa (THM) — é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores (ondas de calor, suores noturnos) e síndrome geniturinária da menopausa (GSM). A decisão é pessoal, nuancizada e revisitável.

O Que a TRH Trata Melhor

• Sintomas vasomotores (SVM): redução de 75–90% em frequência/gravidade.
• GSM: ressecamento vaginal, dispareunia, urgência urinária, ITUs recorrentes — estrogênio local (creme, anel, comprimido) é primeira linha, absorção sistêmica mínima.
• Osso: previne perda óssea pós-menopausa, reduz risco de fratura (enquanto em uso).
• Humor/sono: benefício secundário para muitas.

Cenário de Risco-Benefício (Evidências WHI e Pós-WHI)

Desfecho	Estrogênio + Progestina (E+P)	Estrogênio Sozinho (ET) (histerectomia)
Câncer de mama invasivo	↑ Risco (RR ~1,24) após 3–5 anos de uso	↓ Risco (RR ~0,77) no WHI
Acidente vascular cerebral	↑ Risco (RR ~1,3)	↑ Risco (RR ~1,4)
Tromboembolismo venoso (TEV)	↑ Risco (RR ~2,0) — via oral	↑ Risco (RR ~1,3) — oral
Doença coronariana	Neutro/↑ se iniciado >10 anos pós-menopausa / idade >60	Neutro/↓ se iniciado <10 anos / idade <60 ("Hipótese do Momento")
Demência	↑ Risco se iniciado >65	↑ Risco se iniciado >65
Mortalidade por todas as causas	Neutro	Neutro/↓

Modificadores Chave de Risco

• Idade / Tempo desde a menopausa: Iniciar <60 e/ou <10 anos pós-menopausa = janela favorável. "Hipótese do momento" suportada por múltiplos estudos.
• Via: Transdérmica (adesivo, gel, spray) evita efeito de primeira passagem hepática → menor TEV, AVC, impacto nos triglicerídeos. Preferida para fatores de risco metabólico/cardiovascular.
• Tipo de progestina: Progesterona micronizada (bioidêntica) → melhor perfil de mama, cardiovascular, metabólico vs. sintética (MPA, noretindrona).
• Dose: Menor dose efetiva. Regimes modernos: 0,025–0,05 mg/dia de E2 transdérmica; 100–200 mg de progesterona micronizada.
• Duração: Individualizada. Sem limite arbitrário de "5 anos". Reavaliação anual.

Contraindicações (Relativas/Absolutas)

• TEV ativo, AVC, IAM, hipertensão não controlada
• Câncer sensível a estrogênio (mama, endométrio) — liberação oncológica necessária
• Doença hepática ativa
• Sangramento vaginal inexplicado
• Gravidez

Alternativas Não-Hormonais

• SVM: Fezolinetante (antagonista NK3, FDA 2023), Gabapentina, Oxibutinina, ISRS/SNRIs (paroxetina baixa dose, venlafaxina), TCC, hipnose clínica.
• GSM: Hidratantes vaginais (Replens), lubrificantes, ospemifeno (SERM), DHEA vaginal (prasterona), laser/radiofrequência (evidência limitada).
• Osso: Bisfosfonatos, denosumab, anabólicos.
• Estilo de vida: Treinamento de resistência, dieta mediterrânea, sono, controle de estresse, cessação do tabagismo.

Descontinuação

Reduza gradualmente ao longo de 3–6 meses (por exemplo, metade da dose a cada 4–8 semanas) para minimizar rebote de SVM. Pode reiniciar se os sintomas retornarem. Estrogênio local pode continuar indefinidamente.

Estrutura de Decisão

1. Gravidade dos sintomas + impacto na qualidade de vida.
2. Histórico pessoal/familiar (câncer de mama, TEV, DCV, AVC, demência).
3. Idade, anos desde a menopausa.
4. Preferências de via, formulação, dose.
5. Valores: alívio de sintomas vs. tolerância ao risco.

TRH/THM não é veneno nem panaceia. É uma ferramenta — poderosa quando combinada com a mulher certa, no momento certo, na forma certa.