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Tratamento de emergência da exacerbação asmática grave: protocolo baseado em evidência

A exacerbação asmática grave é emergência médica. O manejo precoce e estruturado reduz intubação, internação em UTI e mortalidade.

1. Avaliação inicial rápida (simultânea ao tratamento)

• História: início, gatilho, uso de medicações (resgate, controlador, corticoide oral recente), internações/UTI prévias.
• Exame físico: FC, FR, SpO₂, uso musculatura acessória, retrações, sibilos (ausência = obstrução crítica), nível consciência, cianose.
• Exames: gasometria arterial (pH, PaCO₂, PaO₂), Rx tórax (se suspeita pneumotórax/pneumonia), pico de fluxo (PFE) se cooperativo.

2. Tratamento inicial (primeira hora — "Golden Hour")

Medicação	Dose / Via	Repetição
Oxigênio	Alvo SpO₂ 93-95% (88-92% se DPOC concomitante)	Contínuo
SABA (salbutamol)	2,5-5 mg via nebulizador OU 4-8 pulverizações (100 mcg) via MDI+espaçador	A cada 20 min x 3 doses (primeira hora), depois a cada 1-4h conforme resposta
Ipratrópio (anticolinérgico)	0,5 mg via nebulizador (associado ao SABA)	A cada 20 min x 3 doses (adiciona benefício na crise grave)
Corticosteroide sistêmico	Prednisona 40-60 mg VO OU Metilprednisolona 60-125 mg EV	Dose única diária; manter 5-7 dias (VO) ou até alta
Magnésio sulfato EV	2 g em 20 min (1,2 g em crianças 25-75 mg/kg)	Dose única se FEV₁ <40% predito ou não resposta à terapia inicial

3. Tratamentos NÃO recomendados rotineiramente

• Metilxantinas (teofilina/aminofilina) — margem terapêutica estreita, mais efeitos colaterais, não adicionam benefício sobre SABA+CI.
• Hidratação agressiva — risco de edema pulmonar.
• Fisioterapia torácica / mucolíticos — não ajudam na crise aguda.
• Sedativos — deprimem drive respiratório; contraindicados.
• Antibióticos — só se evidência clara de infecção bacteriana (pneumonia, sinusite bacteriana).

4. Reavaliação (após 1-2h de tratamento intensivo)

• PFE / FEV₁, SpO₂, sinais clínicos, gasometria se necessário.
• Critérios de alta (zona amarela/verde): PFE >70% predito/pessoal, SpO₂ >94% ar ambiente, sintomas leves, confiável para seguir plano em casa.
• Critérios de internação: PFE <70%, SpO₂ <90-92%, exaustão, comorbidades, falta de suporte domiciliar, falha do tratamento inicial.
• Critérios de UTI: piora progressiva, PaCO₂ >42 mmHg (ou subindo), alteração consciência, necessidade de ventilação não invasiva/invasiva.

5. Alta com plano

• Receita de controlador (ICS ou ICS/LABA) + resgate.
• Curso de corticoide oral (5-7 dias).
• Plano de ação escrito atualizado.
• Consulta de seguimento em 2-7 dias.
• Encaminhamento a especialista se asma grave/difícil, ≥2 crises/ano, ou dúvida diagnóstica.

O manejo padronizado baseado em diretrizes (GINA, BTS/SIGN, NHLBI) salva vidas.