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Como diagnosticar intolerância à proteína do leite de vaca (APLV) em bebês: diário, exclusão, prick test e IgE

Conceitos-chave

• APLV mediada por IgE: sintomas imediatos (min-2h): urticária, angioedema, vômito, anafilaxia. Prick test/IgE positivos.
• APLV não mediada por IgE (ex: proctocolite alérgica, enteropatia alérgica, FPIES): sintomas tardios (horas-dias): sangue/muco nas fezes, diarreia crônica, vômito repetido, falha de ganho de peso. Testes de IgE negativos.
• Intolerância à lactose: déficit de lactase → distensão, gases, diarreia osmótica. Não imunológica. Rara em lactentes (exceto secundária a enterite).

Passo a passo diagnóstico

1. Diário alimentar-sintomas detalhado

Registre: horário, volume/type de leite/fórmula, sintomas (cutâneos, GI, respiratórios), latência. Padrão temporal orienta mecanismo (IgE vs não-IgE).

2. Teste de exclusão-desafio (padrão-ouro clínico)

1. Retire todas fontes de proteína do leite de vaca (PLV) da dieta do bebê (se amamenta, mãe faz dieta de exclusão estrita) por 2-4 semanas.
2. Observe resolução dos sintomas.
3. Reintrodução supervisionada (desafio oral) — confirma causalidade. Não faça desafio em casa se houve sintomas graves prévios.

3. Testes laboratoriais (apóiam, não substituem exclusão-desafio)

• Prick test com leite fresco / extrato comercial / componentes (Bos d 8 caseína, Bos d 4/5/6 whey). Sensibilidade ~90% para APLV IgE.
• IgE sérica específica (ImmunoCAP) para leite e componentes. Bos d 8 (caseína) = marcador de persistência e maior gravidade.
• Patch test (atopia tardia/dermatite atópica): leitura 48-72h. Útil em APLV não-IgE com eczema.

Conduta pós-diagnóstico

• Fórmula extensamente hidrolisada (eHF) — 1ª linha (ex: Nutramigen, Pregestimil, Alfaré).
• Fórmula de aminoácidos (AAF) — se falha eHF, FPIES, anafilaxia prévia (ex: Neocate, Nutramigen Puramino).
• Fórmula de soja — só ≥ 6 meses (risco sensibilização cruzada), se tolerada.
• Mãe amamentando: dieta isenta de PLV + suplementação cálcio/vitamina D 1000 mg/400 UI.
• Reavaliação a cada 6-12 meses: maioria adquire tolerância até 3-5 anos.

Sinais de alerta (encaminhamento urgente)

Anemia, falha de ganho de peso, sangramento retal volumoso, vômitos em jato repetidos, letargia, desidratação.