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Sangramento no Primeiro Trimestre: Causas, Avaliação e Quando se Preocupar

Sangramento no Primeiro Trimestre: Diagnóstico Diferencial e Manejo

Sangramento vaginal ocorre em 20–30% das gestações; aproximadamente 50% destas continuam como gestações viáveis. A avaliação distingue causas ameaçadoras de benignas.

Causas Comuns

Causa	Tempo	Características	Viabilidade
Sangramento de implantação	6–12 dpo (semana 3–4)	Leve, rosa/marrom, 1–2 dias, sem dor	Normal
Hematoma subcorial	6–12 semanas	Sangramento ± cólicas; US mostra coleção de fluido	Geralmente viável; ↑ risco de aborto se grande
Ectropion/fragilidade cervical	Qualquer momento	Pós-coital, pós-exame; vermelho brilhante, escasso	Normal
Pólipo cervical	Qualquer momento	Vermelho brilhante, indolor; visível no espéculo	Normal
Aborto ameaçado	<12 semanas	Sangramento + colo fechado + US viável	Viável (mas ↑ risco de perda)
Aborto inevitável/incompleto	<12 semanas	Sangramento + colo aberto ± passagem de tecido	Não viável
Gravidez ectópica	6–10 semanas	Dor + sangramento; US: sem IUP + massa anexial	Não viável; potencialmente fatal
Gravidez molar	8–12 semanas	Sangramento + hCG alto + US "tempestade de neve"	Não viável; potencial maligno

Abordagem Diagnóstica

1. Sinais vitais, exame abdominal/pélvico: Estabilidade hemodinâmica, colo do útero, sensibilidade anexial.
2. β-hCG quantitativo: Baseline + seriado (48h).
3. Ultrassom transvaginal: Padrão-ouro.
   • Saco gestacional @ β-hCG 1500–2000 (zona discriminatória).
   • Saco vitelino @ 5–6 semanas, polo fetal @ 6 semanas, atividade cardíaca @ 6–7 semanas.
4. Tipo sanguíneo: Status Rh para RhIg (se Rh-negativo, administrar 50–300 mcg em qualquer sangramento).

Manejo por Diagnóstico

• IUP viável (aborto ameaçado, SCH, cervical): Reassurance, modificação de atividade (sem repouso absoluto estrito), progesterona controversa (algumas diretrizes apoiam micronizado vaginal 400 mg/dia se histórico de perda), RhIg se indicado, US de acompanhamento.
• Não viável / Ectópica: Expectante, médico (misoprostol/metotrexato), ou cirúrgico (C&C, laparoscopia) conforme preferência/estabilidade da paciente.

Sinais de Alerta: Pronto-Socorro Imediato

• Sangramento intenso (absorvente/hora), síncope, hipotensão.
• Dor unilateral grave (ectópica rompida).
• Febre, sinais de sepse.

Pontos de Aconselhamento ao Paciente

• Sangramento ≠ aborto; muitas gestações com sangramento têm sucesso.
• Não há evidência de que repouso absoluto melhora os resultados.
• Sexo/exercício não são proibidos a menos que haja diagnóstico específico (placenta prévia, colo incompetente).
• Rh-negativo: Anti-D dentro de 72h de qualquer evento sensibilizante.

Ultrassom precoce é a ferramenta mais valiosa. Transforma incerteza em um plano.