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Sintomas da Fase Final (Terminal) do Carcinoma Hepatocelular

Contexto: Doença Terminal

Estágio final do CHC (BCLC D: Child-Pugh C, PS 3-4, ou progressão refratária a todas terapias). Sobrevida mediana: semanas a poucos meses. Foco exclusivo: Conforto, dignidade, qualidade de vida. Não há tratamento antitumoral efetivo.

Síndromes e Sintomas Principais

Insuficiência Hepática Descompensada (Motor Principal)

• Ascite refratária / tense: Distensão abdominal marcada, dispneia (elevação diafragma), desconforto, hérnias umbilicais/inguinais, vazamento transudato (ascite umbilical). Paracentese aliviadora paliativa repetida ou cateter tunelizado (PleurX) / TIPS paliativo (se Child A/B seleto);
• Icterícia progressiva profunda: Bilirrubina total >10-20 mg/dL. Pele/olhos amarelados escuros, prurido intenso (colestase), urina cor de coca-cola, fezes hipocólicas. Colestiramina, rifampicina, naltrexona, sertralina, fototerapia UVB para prurido;
• Encefalopatia hepática (Grau 3-4): Confusão, desorientação tempo/espaço/pessoa, inversão ciclo sono-vigília, asterixis (batimento de asa), agitação, letargia, coma. Lactulose (titular para 2-3 evacuações moles/dia), rifaximina 550 mg 2x/dia. Sedação paliativa se refratária/terminal;
• Coagulopatia / Sangramento: INR elevado, plaquetas baixas (esplenomegalia + supressão medular). Risco: varizes esofágicas/gástricas (ligadura endoscópica / TIPS se viável), gastropatia hipertensiva portal, sangramento espontâneo (mucoso, intracraniano). Transfusão de plasma/plaquetas se sangramento ativo / procedimento;
• Síndrome Hepatorrenal (SHR Tipo 1 - aguda / Tipo 2 - crônica): Insuficiência renal funcional por vasoconstrição renal extrema. Terapêutica: albumina + terlipressina (ou noradrenalina/midodrina+octreotida). Muitas vezes irreversível no terminal;
• Infecções / SBP (Peritonite Bacteriana Espontânea): Imunossupressão, translocação bacteriana. Profilaxia secundária (norflaxacina/trimetoprima-sulfametoxazol) se prévio SBP. Tratamento: cefalosporina 3ª geração IV.

Síndrome Constitucional / Caquexia Neoplásica

• Anorexia / aversão alimentar severa;
• Perda de peso / massa muscular progressiva (sarcopenia);
• Fadiga extrema, acamado;
• Fraqueza, incapacidade de autocuidado.

Sintomas Respiratórios / Metástases Pulmonares

• Dispneia progressiva, derrame pleural (frequentemente transudato por hipoalbuminemia/hipertensão portal, ou exsudato se metastático);
• Tosse, hemoptise (raro);
• Toracocentese paliativa / cateter pleural tunelizado.

Dor

• Dor visceral hepática (capsular - hipocôndrio direito, epigástrio, ombro direito referido);
• Dor óssea (metástases);
• Dor neuropática (plexopatia, compressão raiz);
• Escada Analgésica OMS: Não opioides (dipirona, paracetamol - cautela dose hepática) → Opioides fracos (codeína, tramadol - cautela encefalopatia/constipação) → Opioides fortes (morfina, oxicodona, fentanil transdérmico, metadona). Laxantes profiláticos obrigatórios com opioides. Adjuvantes (corticoide, gabapentinóide, bisfosfonato/denosumabe se óssea). Bloqueios nervosos (plexo celíaco) em centros especializados.

Prognóstico e Fim de Vida

• Morte geralmente por: falência hepática multissistêmica, hemorragia varicosa massiva, sepse/SBP, síndrome hepatorrenal, encefalopatia terminal, pneumonia aspirativa;
• Tempo: dias a semanas após entrada em fase terminal ativa (recusa alimentar, coma, oligúria, mottling, respiração de Cheyne-Stokes).

Cuidados Paliativos e Suporte (Padrão Ouro)

• Equipe multidisciplinar paliativa: Médico, enfermeiro, assistente social, psicólogo, capelão, fisioterapeuta, nutricionista, farmacêutico;
• Cuidados domiciliares / Hospice: Preferência da maioria. Suporte 24h, kit medicamentos de emergência (midazolam, morfina SC, haloperidol, hioscina, dexametasona);
• Comunicação honesta e compassiva: Objetivos de cuidado, reanimação (DNR), local de morte preferido;
• Suporte à família / cuidadores: Orientação, alívio de carga (respite), luto antecipado, suporte pós-óbito.

Não abandono terapêutico — mudança de foco: curar → cuidar. Cada sintoma tratável deve ser tratado. A dignidade reside no alívio do sofrimento.