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Acalasia: Fisiopatologia, Diagnóstico e Algoritmo de Tratamento

Acalasia é um distúrbio raro de motilidade esofágica caracterizado pela perda de neurônios inibitórios (óxido nítrico, VIP) no plexo mientérico, levando à falha do relaxamento do EES e ausência de peristalse.

Apresentação Clínica

• Disfagia (sólidos > líquidos) — 90%.
• Regurgitação de alimentos não digeridos (noturno, risco de aspiração).
• Dor torácica (variantes espásticas).
• Perda de peso, azia (diagnosticado erroneamente como DRGE), tosse.

Triade Diagnóstica

1. Manometria de Alta Resolução (MAR) — Padrão-Ouro: Classificação de Chicago v4.0:
   • Tipo I (Clássico): Sem contractilidade; baixa pressão do EES.
   • Tipo II: Pressurização pan-esofágica ≥20% das deglutições.
   • Tipo III (Espástico): Contrações prematuras/espásticas ≥20% das deglutições.
2. Esôfagograma com bário: Afunilamento "bico de pá", esôfago dilatado, esvaziamento retardado.
3. Endoscopia Alta: Exclui pseudoacalasia (malignidade, Doença de Chagas); avalia mucosa; permite intervenção terapêutica (POEM, dilatação).

Opções de Tratamento

Modalidade	Eficácia (Alívio de Sintomas)	Durabilidade	Melhor Para
Dilatação Pneumática (DP)	70–85%	50% aos 5 anos; repetível	Tipo I/II; idosos; alto risco cirúrgico
Miotomia de Heller Laparoscópica (MHL) + Fundoplicatura Parcial	85–95%	80% aos 10 anos	Tipo I/II/III; jovens/saudáveis
Miotomia Endoscópica Peroral (POEM)	90–95%	Dados de longo prazo emergentes	Todos os tipos; especialmente Tipo III; sem incisão abdominal
Toxina Botulínica (Endoscópica)	60–70% (curto prazo)	3–6 meses; repetível	Frágil; ponte para definitivo; diagnóstico
Medicamentos (Nifedipina, Isosorbida)	Pobre	Temporário	Não recomendado como primário

Vigilância Pós-Tratamento

• Risco de DRGE: 10–30% após miotomia/POEM → manutenção com IBP; endoscopia de vigilância para esôfago de Barrett.
• Recorrência: Repetir manometria + endoscopia; re-dilatação ou revisão de miotomia.

Pseudoacalasia

Malignidade (cardias gástrico, pancreático) infiltrando plexo mientérico — indistinguível na manometria; sempre exclua com endoscopia + TC/EUS em >50 anos ou características atípicas.