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Exame Clínico de Ascites: Abordagem Sistemática com Manobras e Critérios Diagnósticos

Ascites é o acúmulo patológico de fluido na cavidade peritoneal. Um exame físico sistemático detecta, quantifica e sugere a etiologia.

1. Inspeção

• Geral: distensão, assimetria, hérnias, caput medusae (hipertensão portal), cicatrizes cirúrgicas.
• Bulbamento flank: aparência de "pernas de rã" em posição supina.
• Umbigo: achatado, evertido ou protruso (umbigo sorridente).
• Pele: estrias, veias dilatadas (direção do fluxo: longe do umbigo = HT portal).

2. Ausculta

• Ruídos intestinais: presentes/ausentes/hiperativos (descartar íleo/obstrução).
• Sopro venoso (hipertensão portal) sobre fígado/umbigo.

3. Percussão

• Opacidade deslocante (mais sensível, ~500 mL):
  1. Percuta do umbigo até o flank → nota opacidade.
  2. Paciente rola para decúbito lateral; aguarda 30 seg.
  3. Re-percute: área opaca anterior torna-se timpânica; área timpânica anterior torna-se opaca.
• Opacidade flank: opacidade fixa nos flanks com timpanismo central.
• Sinal da poça (pequenos volumes, ~50–100 mL): paciente sobre cotovelos/joelhos; percute abdômen inferior → opacidade.

4. Palpação

• Onda de fluido (específica, requer ~1500 mL):
  1. Assistente pressiona a borda ulnar da mão firmemente na linha média (amortece ondas transmitidas).
  2. Examinador bate em um flank abruptamente.
  3. Palpa o flank oposto para onda de fluido transmitida.
• Balotamento: dedos rígidos "saltam" órgão/tumor flutuante através do fluido.
• Avaliar esplenomegalia (fígado, baço), massas, sensibilidade.

5. Manobras Especiais

• Posição ortostática: fluido se acumula na pelve → opacidade no abdômen inferior, timpanismo acima.
• Exame retal: próstata, massas retais, fezes; balotar útero/ovários (mulheres).

6. Paracentese Diagnóstica (Se Nova/Não Explicada)

Teste	Interpretação
SAAG (Gradiente Albumina Soro-Ascites)	>1.1 g/dL = hipertensão portal; <1.1 = não portal (carcinomatose peritoneal, TB, pancreatite)
Contagem celular (PMN)	>250 células/mm³ = SBP (peritonite bacteriana espontânea)
Proteína total	>2.5 g/dL = exsudato; <2.5 = transudato (se SAAG alto)
Cultura (aeróbica/anaeróbia)	Inocular frascos de hemocultura ao leito
Citologia	Malignidade (sensibilidade ~60% por punção)
Amilase	> soro = ascite pancreática
Glicose	< 50 mg/dL = infecção/malignidade
LDH	> limite superior do soro = exsudato

Modelo de Documentação

"Abdômen: Distendido, opacidade flank positiva, opacidade deslocante positiva/negativa, onda de fluido positiva/negativa, sem caput medusae, ruídos intestinais presentes. Paracentese realizada: SAAG X, PMN Y, cultura pendente."

Exame sistemático + paracentese direcionada rendem diagnóstico em >90% dos casos.