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Diarreia na nutrição enteral (alimentação por sonda): causas e soluções

Um desafio frequente

A diarreia é a complicação gastrointestinal mais relatada em pacientes em nutrição enteral (alimentação por sonda), afetando até 30-60% dos casos, segundo a literatura. Definida como >3 evacuações líquidas/volumosas por dia, pode levar a desidratação, desequilíbrios eletrolíticos, lesão de pele perianal e má absorção de nutrientes, comprometendo a recuperação nutricional.

Principais causas

1. Fatores relacionados à fórmula e administração

• Osmolaridade alta: Fórmulas hipertônicas ou medicamentos líquidos (especialmente à base de sorbitol, manitol) atraem água para a luz intestinal.
• Contaminação bacteriana: Manipulação inadequada, tempo de infusão prolongado (>8-12h), bolsas não trocadas a cada 24-48h, higiene precária.
• Velocidade de infusão excessiva: Sobrecarga do intestino delgado.
• Frio da fórmula: Infusão de fórmula gelada estimula motilidade.

2. Medicamentos

• Antibióticos (disbiose, C. difficile)
• Antiácidos com magnésio
• Suplementos de potássio/fósforo líquidos
• Laxantes (muitas vezes desnecessários)
• Medicamentos em formulação líquida hipertônica

3. Fatores do paciente

• Infecções gastrointestinais (virais, bacterianas, C. difficile)
• Supercrescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO)
• Doença intestinal subjacente (DII, isquemia, radiação)
• Má absorção de gordura/bile (pós-ressecção ileal)
• Desnutrição prévia (atrofia de vilosidades)

Abordagem prática: investigação e conduta

Passo 1: Excluir causas infecciosas e medicamentosas

• Coprocultura, pesquisa de toxina C. difficile, ova e parasitas se houver febre, sangue, leucócitos nas fezes.
• Revisar todos medicamentos com farmacêutico/médico. Trocar formulações líquidas por comprimidos (quando possível) ou ajustar doses.

Passo 2: Otimizar a administração da dieta

• Verificar técnica asséptica: lavagem de mãos, validade da fórmula, tempo de infusão (máx. 8-12h por bolsa), troca diária do sistema.
• Aquecer a fórmula à temperatura ambiente antes de infundir.
• Reduzir velocidade da bomba; considerar infusão contínua noturna ou intermitente com volumes menores.
• Elevação da cabeceira 30-45° durante e 1h após a infusão (previne refluxo/aspiração).

Passo 3: Ajustes na fórmula

• Fibras: Adicionar fibra solúvel (goma guar, pectina) ou trocar para fórmula com fibras (ex: 10-15g/L). Forma bolo fecal, retarda trânsito.
• Probióticos: S. boulardii ou L. rhamnosus GG têm evidência na prevenção/tratamento de diarreia associada a antibióticos e enteral.
• Fórmulas especializadas: Peptídicas (peptídeos de whey/caseína) ou elementares (aminoácidos) só se falharem medidas acima. São caras e nem sempre cobertas por convênios.

Passo 4: Medidas imediatas para diarreia grave

• Reduzir taxa de infusão (não parar abruptamente — piora desidratação).
• Monitorar balanço hídrico, eletrólitos, peso, aspecto da pele perianal.
• Contatar médico se: diarreia >24h, sangue nas fezes, dor abdominal intensa, sinais de desidratação.

Prevenção: boas práticas desde o início

• Escolha de fórmula isotônica, sem lactose, com fibras, quando possível.
• Protocolo rigoroso de higiene no preparo e manipulação.
• Revisão medicamentosa periódica.
• Monitoramento de evacuações (frequência, consistência - escala de Bristol).

Conclusão: A diarreia na nutrição enteral é multifatorial. A abordagem sistemática — excluir infecção, revisar medicações, otimizar técnica, ajustar fórmula — resolve a maioria dos casos sem necessidade de fórmulas caras ou suspensão da nutrição.