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Abordagens de Esofagectomia: Transtorácica, Transhiatal, Híbrida e Opções Minimamente Invasivas

A seleção da abordagem de esofagectomia depende da localização do tumor, fatores do paciente, experiência do cirurgião e preferência institucional.

1. Esofagectomia Transtorácica (Ivor Lewis / McKeown)

• Ivor Lewis (Dois campos): Toracotomia direita + laparotomia. Anastomose intratorácica. Para tumores do esôfago médio/distal/junção esofagogástrica (JEG).
• McKeown (Três campos): Toracotomia direita + laparotomia + incisão cervical. Anastomose cervical. Para tumores proximais/médios; maior risco ao nervo laríngeo recorrente (NLR).
• Variantes toracoscópicas/VATS/robóticas reduzem morbidade.

2. Esofagectomia Transhiatal (THE)

• Laparotomia + incisão cervical; NENHUMA toracotomia. Mobilização esofágica contusa através do hiato.
• Anastomose cervical.
• Indicações: Tumores distais do esôfago/JEG; alto risco torácico (DPOC grave, RT torácica prévia).
• Prós: Evita dor da toracotomia/morbidade pulmonar; menor lesão do NLR (apenas cervical).
• Contras: Linfadenectomia mediastinal limitada; maior taxa de vazamento anastomótico (cervical); difícil para tumores proximais.

3. Abordagens Híbridas

• Mobilização gástrica laparoscópica + dissecção torácica VATS direita + anastomose cervical.
• Robótico-assistido (fases torácica ± abdominal).
• Transhiatal laparoscópico com auxílio manual.

4. Esofagectomia Minimamente Invasiva (MIE)

• MIE total: Toracoscópica + laparoscópica (Ivor Lewis ou McKeown).
• MIE híbrida: Uma fase aberta, uma minimamente invasiva.
• MIE robótica: Plataformas da Vinci/Versius.
• Benefícios: Menos dor, UTI/internação mais curta, menos complicações pulmonares, resultados oncológicos equivalentes (ensaios TIME, MIRO, ROMEN).

Fatores de Decisão Chave

• Localização do tumor (tipo Siewert para JEG).
• Conclusão/resposta à terapia neoadjuvante.
• Reserva cardiorrespiratória do paciente.
• Volume/experiência do cirurgião/instituição (centralização melhora resultados).
• Preferência de anastomose (intratorácica vs. cervical; suturada manual vs. grampeada).

A revisão do conselho de tumor esofágico multidisciplinar é padrão para todos os casos ressecáveis.