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Principais Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos: CABG, Reparo de Válvula, TAVI e Mais

A cirurgia cardíaca abrange uma variedade de procedimentos para tratar doença das artérias coronárias, distúrbios valvulares, patologia da aorta, arritmias e insuficiência cardíaca terminal. A seleção do procedimento depende do diagnóstico, anatomia do paciente, comorbidades, escores de risco cirúrgico (STS/EuroSCORE) e consenso da equipe do coração.

Revascularização do Miocárdio (CABG)

• Indicação: Doença do tronco esquerdo, DCA multivaso, diabetes com doença proximal da LAD, PCI falhado.
• Técnica: Esternotomia mediana com circulação extracorpórea (bomba) ou off-pump (OPCAB). Condutos: LIMA para LAD (padrão-ouro), veia safena, artéria radial, RIMA.
• Híbrido: CABG combinado com PCI (stent) para lesões não-LAD.

Cirurgia Valvar Cardíaca

Válvula Aórtica

• AVR Cirúrgico (SAVR): Mecânica (durável, requer varfarina vitalícia) vs. bioprótese (tecido, durabilidade limitada, sem anticoagulação de longo prazo).
• TAVI/TAVR: Implante de válvula aórtica transcateter via acesso femoral, transapical ou transaórtico. Indicado para estenose aórtica sintomática grave em alto ou intermediário risco cirúrgico; expandindo para pacientes de baixo risco.

Válvula Mitral

• Reparo (preferido): Anel de anuloplastia, ressecção/plastia deslizante da folheto, neocordas (Gore-Tex), borda a borda (Alfieri). Preserva a válvula nativa, evita anticoagulação.
• Substituição: Quando o reparo não é viável (doença reumática, calcificação severa, destruição por endocardite).
• Transcateter (TMVR/TMVr): Opções emergentes — MitraClip (borda a borda), válvulas transcateter em válvulas nativas, anéis de anuloplastia, válvula bioprótese válvula-em-válvula.

Válvula Tricúspide e Pulmonar

• Tricúspide: Anuloplastia (anel/fita) para TR funcional; substituição para doença orgânica.
• Pulmonar: Rara; frequentemente congênita (ex.: reparo de TOF, substituição de válvula pulmonar).

Cirurgia da Aorta

• Dissecção Tipo A Aguda: Substituição emergencial do arco/ascendente ± raiz (Bentall, David, procedimentos de Wheat). Manejo da síndrome de malperfusão.
• Dissecção Tipo B: TEVAR (reparo endovascular da aorta torácica) para casos complicados; manejo médico para não complicados.
• Aneurisma: Reparo eletivo em ≥5,5 cm (ascendente), ≥6,0 cm (descendente) — limiares menores para distúrbios do tecido conjuntivo.

Terapias Avançadas para Insuficiência Cardíaca

• Transplante Cardíaco: Padrão-ouro para insuficiência cardíaca terminal (INTERMACS 1–3). A escassez de doadores limita o acesso.
• LVAD (Terapia de Destino / Ponte para Transplante): Bombas de fluxo contínuo duráveis (HeartMate 3, HeartWare). Requer anticoagulação e cuidado com o dreno.
• Coração Artificial Total: Ponte para transplante (SynCardia).

Cirurgia de Arritmia

• Procedimento Maze (Cox-Maze IV): Conjunto de lesões (RF/crio) isolando veias pulmonares, criando blocos de condução — curativo para AF persistente/longa persistente. Frequentemente concomitante com outras cirurgias cardíacas.
• Abliação Híbrida de AF: Abliação cirúrgica epicárdica + abliação por cateter endocárdica.
• Abliação de TV: Abliação baseada em substrato epicárdico/endocárdico para cardiopatia isquêmica/não isquêmica.

Abordagens Minimamente Invasivas e Robóticas

• Mini-toracotomia direita (mitral, tricúspide, DAE, mixoma)
Esternotomia parcial superior (AVR, aorta ascendente)
• Robótico (da Vinci): reparo mitral, DAE, revascularização coronária (TECAB), maze
• Benefícios: Menos dor, recuperação mais rápida, melhor cosmesis, menos transfusão.

Tomada de decisão envolve uma Equipe do Coração multidisciplinar (cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista de insuficiência cardíaca, imagem, anestesia) conforme diretrizes ACC/AHA/ESC.