Hematemese Pós-Operatória: Diagnóstico Diferencial, Investigação e Manejo

Vomitar sangue (hematemese) após cirurgia requer avaliação imediata. O diagnóstico diferencial abrange complicações cirúrgicas, efeitos da anestesia e condições pré-existentes.

Diagnóstico Diferencial

1. Lesão da mucosa GI: Úlcera por estresse (Curling/Cushing), efeito de AINE/anticoagulante, isquemia.
2. Sangramento no sítio cirúrgico: Vazamento anastomótico (gástrico, colorretal), sangramento da linha de grampos, lesão de vaso mesentérico.
3. Sangue engolido intraoperatório: Sangue de vias aéreas/orofaringe de intubação, cirurgia oral/nasal, traqueostomia → vômito posterior.
4. Náusea/vômito pós-operatório (PONV): Retching violento → lesão de Mallory-Weiss (laceração da mucosa na junção esofagogástrica).
5. Coagulopatia: Dilução, disfunção hepática, DIC, efeito rebound de anticoagulante.
6. Lesão de Dieulafoy / angiodisplasia: Revelada pelo estresse.
7. Varizes esofágicas: Hipertensão portal descompensada pelo estresse cirúrgico.

Avaliação Imediata

• Hemodinâmica: Sinais ortostáticos, lactato, diurese.
• Exames: Hemograma, coagulograma (TP/INR, TTPa, fibrinogênio), tipo e sorologia, TGO/TGP, amilase/lipase.
• Lavagem com sonda NG: Sangue vermelho vs. borra de café → sangramento ativo vs. desacelerado.
• Endoscopia (EGD): Padrão-ouro—diagnóstica e terapêutica (clipes, injeção, ligadura, cauterização).
• Angiotomografia: Se instável ou EGD indisponível/negativa.

Princípios de Manejo

• Proteção da via aérea (intubar se estado mental alterado, sangramento massivo).
• Ressuscitação: Cristaloide → produtos sanguíneos (protocolo de transfusão massiva 1:1:1).
• Infusão IV de IBP (pantoprazol 80 mg bolo + 8 mg/hora) para fonte péptica.
• Reverter anticoagulantes se indicado (vitamina K, PCC, andexanet, idarucizumabe).
• Re-exploração cirúrgica se instabilidade hemodinâmica persistir ou fonte cirúrgica confirmada.

A hematemese pós-op é uma emergência cirúrgica até prova em contrário. Endoscopia precoce dentro de 24h melhora resultados.