Desastre do Therac-25: Erros de Software Causam Sobredoses de Radiação Fatais (1985–1987)

O acelerador linear Therac-25 é o caso canônico de dano médico induzido por software.

O Que Aconteceu

Entre 1985–1987, pelo menos 6 pacientes receberam sobredoses maciças (10.000–25.000 rad vs. 200 rad prescritos) em instalações nos EUA e Canadá. Resultados: queimaduras por radiação severas, paralisia, amputações, 3 mortes.

Causas Raiz

• Condição de corrida: Tarefas de software concorrentes permitiram que o feixe disparasse em modo de alta potência sem alvo/difusor no lugar.
• Sem interlocks de hardware: Dependia exclusivamente de segurança de software — violou defesa em profundidade.
• Testes inadequados: Sem verificação formal; erros relatados pelo usuário descartados como "impossíveis".
• Interface ruim: Códigos de erro crípticos (MALFUNCTION 54); operadores repetiam o tratamento.
• Falha organizacional: Fabricante (AECL) ignorou reclamações; lacunas de supervisão da FDA; hospitais sem QA de física médica.

Legado

Transformou a regulamentação de dispositivos médicos: IEC 62304 (ciclo de vida de software), orientação da FDA sobre validação de software, avaliação de segurança independente obrigatória, interlocks de hardware exigidos, relato de incidentes (MDR).

Ensina que a segurança de software requer uma cultura de engenharia rigorosa, não apenas código.