Requisitos de programa de prontuários para hospital

Seja eletrônico ou papel, prontuários são qualquer informação coletada e documentada sobre assistência à saúde do paciente. Inclui ponto de cuidado, diagnósticos e ações. Certos padrões regem manutenção e gestão de prontuários. Baseado em leis federais e estaduais, registros devem atender diretrizes de manutenção, confidencialidade e conteúdo.

Manutenção

Registros devem ser mantidos para todos indivíduos atendidos em emergência, ambulatório ou internação. Conteúdo deve incluir imagens necessárias com informação do paciente claramente designada, além de resumos e avaliações. Registros devem ir para "departamento ou área designada de prontuários", relata Universidade da Califórnia. Ao remover registros, funcionários devem registrar destino. Relatórios originais devem estar disponíveis, junto com cópias, quando viável.

Confidencialidade

De importância máxima em qualquer programa de prontuários é confidencialidade do paciente. Todos registros devem ser mantidos confidenciais exceto quando autorizado pelo paciente ou conforme práticas de privacidade da instituição. Trabalhadores devem dar atenção especial a registros sobre saúde mental, abuso de álcool/drogas, abuso de adulto/criança, e informações sobre HIV/AIDS.

Conteúdo

Dependendo do estado, instituição deve seguir regulamentos específicos para cumprir obrigações legais e do paciente. Ex: na Califórnia, prontuários de internação devem estar completos no máximo duas semanas após alta. Quando paciente tem Medicare ou seguro governamental, conteúdo deve incluir condições participativas. Informação do paciente (nome completo, números de registro) deve estar clara em todos documentos. Importante porque cópias, faxes e imagens digitais podem se separar do prontuário. Outras informações: idade, sexo, estado civil/legal, endereço, alergias e histórico médico. Entradas devem ser feitas o mais próximo possível do cuidado/diagnóstico e datadas com precisão.