Requisitos de Registro JCAHO para Planos de Cuidados de Enfermagem: Guia Completo

Abreviações Proibidas

Um mandato claro da JCAHO é que certas abreviações não são permitidas. A organização publica lista de abreviações proibidas em seu manual. Hospitais devem revisar esta lista com enfermeiros para garantir conformidade. Exemplos de abreviações na lista negra incluem U para Unidade e UI para Unidade Internacional porque podem ser confundidas com outras abreviações ou lidas incorretamente. Um UI mal formado parece IV e pode levar a medicação intravenosa administrada incorretamente. O manual também proíbe QD para "todo dia" e QDD para "dia sim, dia não". Estas abreviações também são facilmente confundidas.

Clareza

JCAHO preocupa-se que informação seja transmitida adequadamente e com precisão de um profissional para outro. O registro é crítico para cuidado e segurança do paciente. Portanto, deve ser feito para que enfermeiro ou médico que revisa o prontuário entenda o que significa. Embora a JCAHO deixe a critério das instalações e clínicos como fazer isso, enfermeiros que realizam auditorias esperam entender as notas dos prontuários que revisam aleatoriamente.

Claro que todos planos de cuidado devem interessar-se por segurança do paciente, tratamento apropriado e respostas oportunas a incidentes. JCAHO tem padrões extensivos sobre como o cuidado é dado e os registros devem refletir isso.

Padrões Medicare

Uma das funções da JCAHO é verificar conformidade com Medicare. Planos de cuidado devem ser apropriados à condição do paciente e mostrar pensamento de enfermagem de qualidade. Registros devem ser feitos para que tanto revisor JCAHO quanto revisor Medicare entendam. Metas do paciente, razões para as metas e passos mensuráveis visando progresso são componentes necessários para reembolso Medicare. Planos de cuidado devem fazer sentido para revisores Medicare que têm menos formação médica que a enfermeira. Auditores JCAHO revisarão prontuários desta perspectiva.