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Quais são os padrões JCAHO para registro, manutenção e retenção de conteúdo

A Joint Commission — anteriormente conhecida como Comissão Conjunta de Credenciamento de Organizações Hospitalares — é uma organização privada, sem fins lucrativos, dedicada a estabelecer padrões mais altos para cuidados de saúde. Instalações médicas de todos os tipos buscam alcançar e manter o credenciamento da Joint Commission para demonstrar a seus pacientes, comunidades e à indústria de saúde que suas instalações fornecem cuidados médicos de qualidade. A Joint Commission avalia muitos aspectos das operações de uma instalação, incluindo como o cuidado é entregue e como informações sobre cuidados são registradas.

Registros Completos

Em uma comunicação de 2010, a Joint Commission relatou que sua regra — RC.01.01.01 sobre prontuários médicos completos e precisos — é a mais importante de todos os padrões de manutenção de registros. Embora a Joint Commission não descreva em detalhes cada campo e item que deve ser incluído em um prontuário e registro médico, ela enfatiza que hospitais devem fazer uso completo de cada registro per seu próprio desenho. Certamente, certos elementos como nome do paciente, número de identificação, idade, diagnósticos, anotações do clínico, ações do clínico, assinaturas, contrassinaturas, datas, detalhes de procedimentos realizados e medicamentos administrados são padrão da indústria, bem como legalmente exigidos pela maioria dos estados. A Joint Commission espera todas essas coisas.

Clareza

Prontuários médicos não são úteis se não são claros e compreensíveis. A Joint Commission busca legibilidade e clareza de comunicação dentro de prontuários médicos. Anotações e escrita devem ser legíveis em registros em papel. A Joint Commission espera relatórios laboratoriais em formatos padronizados, gerados por computador, incluídos com todos os prontuários relevantes. Mais importante, todo registro deve mostrar claramente nome do clínico, credencial, data e hora para cada serviço realizado. Registros devem criar um sistema de comunicação e uma trilha de auditoria.

Segurança

A Joint Commission apoia e reforça padrões de privacidade do paciente estabelecidos pela Lei federal de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA). Na verdade, a Joint Commission vai além desses requisitos ao responsabilizar instalações médicas por armazenamento temporal de documentos em arquivos e recipientes trancados. Também incentiva manter prontuários de pacientes em pastas que impedem observadores casuais de ver informações do paciente, e exige manter um registro de funcionários que acessam prontuários de pacientes. A mudança da indústria de saúde em direção a prontuários médicos eletrônicos torna protocolos de manutenção de registros mais fáceis para a equipe, já que segurança e armazenamento passam para servidores seguros gerenciados com protocolos projetados para conformidade HIPAA.

Armazenamento

Estados têm diferentes padrões e requisitos para armazenamento de prontuários médicos. A Joint Commission exige que hospitais cumpram leis estaduais e diretrizes do Medicare sobre armazenamento de registros. Embora recomende que prontuários médicos sejam mantidos por pelo menos seis meses, muitos estados exigem que instalações os armazenem por anos. Arizona, por exemplo, exige armazenamento seguro de prontuários médicos de adultos por seis anos a partir da última visita do paciente, ou até o paciente atingir 21 anos para pacientes pediátricos. Muitas instalações médicas optam por se proteger contra processos armazenando prontuários em armazenamento externo por sete anos ou mais. A Joint Commission, no entanto, só exige conformidade com a lei estadual e regulamentos de privacidade HIPAA.