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Avaliação Completa do Paciente: Componentes, Processo e Raciocínio Clínico

Uma avaliação completa do paciente é a base da tomada de decisão clínica. Coleta dados sistematicamente para identificar necessidades de saúde, estabelecer diagnósticos e desenvolver planos de cuidados individualizados.

Estrutura de Avaliação (Padrões Funcionais de Saúde de Gordon / Modelo de Julgamento Clínico)

1. Histórico de Saúde (Dados Subjetivos)

• Queixa Principal: Palavras do próprio paciente, início, duração, gravidade, modificadores
• HPI (História da Doença Atual): Mnemônico OLDCARTS/PQRSTU
• Histórico Médico/Cirúrgico Passado: Condições, internações, cirurgias, traumas
• Medicamentos: Prescritos, OTC, suplementos, fitoterápicos, adesão, alergias/reações
• Histórico Familiar: Riscos genéticos, doenças de início precoce (pedigree de 3 gerações ideal)
• Determinantes Sociais da Saúde: Moradia, segurança alimentar, transporte, seguro, alfabetização, suporte
• Status Funcional: TVAs, TVAIs, mobilidade, quedas, linha de base cognitiva
• Revisão de Sistemas: Direcionada pela queixa principal + rastreio

2. Exame Físico (Dados Objetivos)

• Inspeção Geral: Aparência, afeto, higiene, nutrição, nível de sofrimento
• Sinais Vitais: PA (ambos os braços inicialmente), FC, FR, Temp, SpO2, dor, IMC
• Sistemas Cabeça-a-Pés:
  • HEENT: tireoide, linfonodos, fundoscopia, TM, nasal, orofaringe
  • Pescoço: JVD, ruídos carotídeos, amplitude de movimento
  • Respiratório: Inspecionar, palpar, percussão, auscultar (anterior/posterior/lateral)
  • Cardiovascular: JVP, atividade precordial, PMI, auscultar (5 áreas), carótida, femoral, pulsos pedais, edema
  • Abdômen: Inspecionar, auscultar, percussão, palpar (leve/profundo), hepatomegalia, massas
  • Neurológico: Estado mental (MoCA/MMSE), pares cranianos, motor, sensorial, reflexos, cerebeloso, marcha
  • Musculoesquelético: ROM, força, estabilidade articular, deformidades
  • Pele: Inspeção, palpação, lesões, risco de lesão por pressão (Braden)
  • Geniturinário/Retal: Conforme indicado

3. Análise Focada do Sintoma

Para cada sintoma: localização, qualidade, quantidade, cronologia, contexto, agravantes/aliviantes, fenômenos associados, percepção do paciente.

4. Avaliação de Saúde Mental

• Humor, afeto, processo/conteúdo de pensamento, percepção, cognição, insight, julgamento
• Ferramentas de rastreio: PHQ-9, GAD-7, CAGE-AID, Columbia-Suicide Severity
• Abordagem informada sobre trauma

5. Avaliação de Estilo de Vida e Comportamental

• Nutrição: recordatório de 24h, segurança alimentar, práticas culturais/religiosas
• Atividade: tipo, frequência, duração, barreiras
• Substâncias: tabaco, álcool, cannabis, opioides, estimulantes (AUDIT-C, DAST)
• Sono: duração, qualidade, rastreio de apneia (STOP-BANG)
• Estresse/enfrentamento: recursos, resiliência, espiritualidade

6. Avaliação Social e Ambiental

• Situação de moradia, composição do lar, rede de cuidadores
• Emprego, educação, pressão financeira
• Recursos comunitários, transporte, acesso à tecnologia
• Segurança: rastreio de violência entre parceiros íntimos (HARK/HITS), abuso de idosos/crianças, riscos de queda

7. Diagnósticos e Estratificação de Risco

• Point-of-care: glicemia, tira de urina, Hb, gravidez, estreptococo, gripe/COVID
• Laboratório: hemograma, CMP, lipídios, HbA1c, TSH, Vit D, B12, estudos de ferro conforme indicação
• Imagem: guiada por suspeita clínica (princípios Choosing Wisely)
• Escores de risco: ASCVD, CHA2DS2-VASc, FRAX, CURB-65, Wells, etc.

8. Síntese e Planejamento de Cuidados

• Lista de problemas: Ativos, resolvidos, fatores de risco
• Diagnósticos: Médicos (CID-10) + Enfermagem (NANDA-I)
• Metas: SMART (Específicas, Mensuráveis, Atingíveis, Relevantes, Temporais)
• Intervenções: Baseadas em evidências, centradas no paciente, interdisciplinares
• Seguimento: Cronograma, parâmetros, sinais de alerta para retorno

Documentação

Linguagem estruturada, oportuna, precisa, centrada no paciente. Apoia continuidade, faturamento, qualidade, proteção legal.

Adaptação por Ambiente

• Atenção primária: Abrangente, preventiva, longitudinal
• Aguto/PS: Focada, rápida, exclusão de ameaças à vida
• Especialidade: Aprofundada por sistema, específica por condição
• Cuidados domiciliares: Ambiental, funcional, foco no cuidador

Avaliação não é uma lista de verificação—é um processo cognitivo de geração de hipóteses, coleta de dados e raciocínio clínico.