Entendendo Códigos de Procedimentos Médicos: Guia Completo

Histórico

Códigos de procedimentos médicos são usados por todos os médicos e atualizados anualmente para garantir que toda condição tenha código para faturamento. Novos códigos criados, antigos descartados. A American Medical Association (AMA) desenvolve e mantém códigos, desenvolve software, guias e materiais para informar médicos sobre mudanças. AMA lucra $70 milhões/ano.

Hospitais e consultórios podem ter sistemas próprios, mas sistema claro para faturamento de seguro é essencial.

Quando paciente vai ao médico, recebe exame inicial para diagnóstico. Uma vez formado diagnóstico, plano de tratamento criado. Tudo vai para prontuário específico do paciente. Técnico de faturamento decide qual código usar. Código decidido pela extensão das necessidades médicas, dificuldade do exame, plano de tratamento e outros fatores. Após atribuir código, reclamação enviada à seguradora. Seguradora não paga mesma taxa para toda condição; valor baseado na extensão da condição e procedimentos/exames realizados.

Seguradoras usam três tipos padronizados principais: CPT (Current Procedural Terminology) - descreve serviços médicos, cirúrgicos, diagnósticos; número de 5 dígitos publicado pela AMA. ICD-9 (International Classification of Diseases) - codifica sintomas, sinais, lesões, doenças, condições. DRG (Diagnosis Related Group) - classifica serviços de internação hospitalar.

Maioria das reclamações feitas eletronicamente via intercâmbio eletrônico de dados. Apenas ~30% em papel. Códigos de faturamento são universais, eliminando confusão sobre cobranças/diagnósticos. Seguradora paga porcentagem da taxa faturada pelo médico; valor não negociável. Devido à renda massiva que códigos trazem à AMA, listas não são públicas. Cada empresa deve registrar-se na AMA para comprar a lista.