casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Faturamento Médico

Como Preencher Formulários CMS/HCFA: Eletrônico e Papel (CMS-1490S, CMS-10106)

Contexto

O CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services), antigo HCFA, administra Medicare, Medicaid, SCHIP. Formulários para solicitação de pagamento médico por beneficiários (não provedores — provedores usam CMS-1500/UB-04/837P/837I).

Formulários Principais para Beneficiários

CMS-1490S: Patient's Request for Medical Payment

Usado quando beneficiário pagou do bolso e quer reembolso do Medicare.

CMS-10106: Medicare Authorization to Disclose Personal Health Information

Autoriza Medicare a liberar informações de saúde do beneficiário (HIPAA).

Processamento Eletrônico (Online)

1. Prazo: Arquive claim dentro de 1 ano da data do serviço
2. Acesse: cms.gov → "Medicare Online Forms"
3. Busque "Patient's Request for Medical Payment" → Baixe CMS-1490S PDF
4. Leia instruções e materiais anexos
5. Imprima, preencha: nome, nº claim, endereço, telefone, descrição doença/lesão, marque caixas aplicáveis
6. Obtenha NPI do provedor: NPPES NPI Registry → insira no Bloco 4
7. Complete todos os blocos, assine, date
8. Ligue 1-800-633-4227 (Medicare Beneficiary Services) para instruções de envio online do CMS-1490S

Arquivamento em Papel (Mail)

1. Prazo: 1 ano da data do serviço
2. Baixe CMS-1490S, instruções, imprima
3. Preencha: nome como no cartão Medicare, Health Insurance Claim Number (HICN / MBI), complete todos os blocos
4. Seguro adicional: nº da apólice na caixa apropriada
5. Assine e date
6. Baixe/preencha CMS-10106 (Autorização de Divulgação)
7. Anexe contas itemizadas (itemized bills) para CADA data de serviço no verso do CMS-1490S
8. Envie para Medicare Carrier da sua área (ligue 1-800-633-4227 para endereço ou veja instruções PDF)

Informações Necessárias (Checklist)

• [ ] Formulário CMS-1490S preenchido e assinado
• [ ] Formulário CMS-10106 preenchido e assinado
• [ ] NPI do(s) provedor(es)
• [ ] Número Medicare (MBI — Medicare Beneficiary Identifier)
• [ ] Contas itemizadas por data de serviço (com CPT, diagnóstico, valor)
• [ ] Comprovantes de pagamento (recibos, extrato cartão, cheque cancelado)
• [ ] Cópia do cartão Medicare (frente e verso)

Diferença: Beneficiário vs Provedor

Quem	Formulário	Método
Beneficiário (paciente)	CMS-1490S + CMS-10106	Papel (mail) ou Online (via Beneficiary Services)
Provedor (médico, hospital, lab)	CMS-1500 (profissional) / UB-04 (institucional)	Eletrônico (837P/837I via clearinghouse) — PAPEL RARO

Dicas Importantes

• Guarde cópias de TUDO enviado
• Use correio certificado com AR (papel)
• Acompanhe status: 1-800-633-4227 ou MyMedicare.gov
• Se negado: direito de apelação (Redetermination → Reconsideration → ALJ → DAB → Federal Court)
• No Brasil: SUS (gratuito), Planos ANS (ROL), Reembolso particular — regras da ANS (RN 395/2018)