Como Escrever no Prontuário Médico

Finalidade do Prontuário

O prontuário médico proporciona comunicação entre profissionais de saúde sobre a saúde e experiência de cuidado do paciente. Serve como registro médico e legal. Como registro médico, fornece informações sobre saúde do paciente, incluindo admissão, tratamentos e respostas. Como registro legal, fornece evidência da experiência de cuidado. Profissionais devem registrar informações de forma clara e concisa.

Regras de Escrita

1. Data e Hora em Todos os Registros

   Escreva data e hora em todos os atendimentos: admissão, medicação, cirurgia e tratamentos.

2. Identificação Completa do Paciente

   Escreva o nome completo. Inclua outros identificadores como data de nascimento ou número do prontuário.

3. Ordem Cronológica

   Escreva em ordem cronológica. Não omita informações pertinentes ao cuidado.

4. Registre Falas do Paciente entre Aspas

   Registre declarações do paciente ou outros entre aspas. Use sempre data e hora atuais na documentação.

5. Documente Ocorrências Relevantes

   Documente qualquer ocorrência que possa afetar o paciente. Esta evidência pode ser necessária em processo judicial. O tribunal considera informações não documentadas como questionáveis.

6. Escreva Objetivamente

   Escreva de forma objetiva, não subjetiva. Explique se o paciente foi hostil sem usar linguagem depreciativa ou julgamentos.

7. Correção de Erros

   Risque erros com uma única linha. Escreva a palavra correta. Assine seu nome e a data atual após a correção.