Como Fazer Auditoria de Sinistros Médicos: Códigos ICD, CPT e Documentação

Fornecer auditoria em sinistros médicos a qualquer instalação requer conhecimento e experiência com códigos "Classificação Internacional de Doenças" (ICD) e "Terminologia de Procedimentos Atuais" (CPT). Auditor deve também ter conhecimento geral de terminologia médica e agrupamento de procedimentos, que significa que mais de um procedimento conecta-se a um código CPT.

Itens Necessários

• Livro ICD-9 ou ICD-10 do ano corrente
• Livro CPT do ano corrente
• Prontuários médicos

Instruções

1. Certifique-se de ter conhecimento firme de codificação CPT atual e ICD-9, bem como boa compreensão de terminologia médica. Para boa auditoria, é melhor auditar sinistros sem conexão com você, para que seja imparcial.

2. Pegue uma amostra transversal de sinistros da instalação ou puxe sinistros de período específico, como últimos três meses. Será necessário cruzar sinistros com prontuários para entender procedimentos feitos e comparar aos faturados.

3. Verifique se todos procedimentos e faturamento correspondem corretamente e há documentação de qualquer procedimento faturado no prontuário. Fraude médica ocorre quando procedimentos faturados não podem ser substanciados com documentação. Na medicina, se não foi documentado, não foi feito, e auditorias devem refletir quaisquer erros encontrados.