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E se Meu Médico Não Faturar Minha Seguradora?

Nem todos os médicos faturam sua seguradora. Quando prestadores não pertencem à rede da sua seguradora ou escolhem participar de uma Organização de Manutenção de Saúde (HMO), podem não faturar seu seguro. Dependendo do seu plano, você pode pagar pelos serviços e submeter sinistro para receber reembolso direto da seguradora. É melhor verificar o status de rede e preferências de faturamento do prestador antes de buscar atendimento, sempre que possível.

Prestadores Não Participantes

Prestadores que não participam da rede de uma seguradora nem sempre faturam as seguradoras. Não têm obrigação de submeter sinistro e podem buscar pagamento direto do paciente. Se seu médico não participa da rede do seu seguro, ele pode optar por não faturar sua seguradora. Antes de receber atendimento, pergunte se o prestador quer pagamento na consulta ou fará plano de pagamento com você.

Reembolso ao Paciente

Se seu plano cobre serviços fora da rede, você pode receber reembolso pelos valores pagos diretamente ao médico. Se pagou do próprio bolso, ligue para sua seguradora para obter formulário de sinistro e instruções de onde e como enviar. Complete o formulário e envie com a conta paga do médico. A seguradora enviará cheque baseado nos níveis de co-seguro para fora da rede, menos franquias não atingidas.

Prestadores HMO

Prestadores que aderem a HMOs não faturam seguradoras. HMOs usam prática chamada capitulação: pagam taxa mensal por paciente a cada prestador HMO. Prestadores são pagos independentemente de atenderem pacientes ou não. Se você está em plano HMO, deve selecionar médico de atenção primária que coordenará todos seus cuidados. Pode fazer copagamento no atendimento, mas seu prestador não precisará faturar nem você nem sua seguradora.

Prestadores de Rede

Prestadores participantes contratam com a rede da seguradora. Assinam contrato concordando em aceitar certas taxas. A maioria das seguradoras proíbe prestadores de faturar pacientes pelo saldo restante após receber pagamento da seguradora. O prestador deve aceitar o reembolso da seguradora como pagamento total, menos copagamentos pagos diretamente pelo paciente no atendimento.