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Requisitos da Joint Commission para História Clínica e Exame Físico

A Joint Commission concede acreditação a organizações de saúde que cumprem seus padrões. Possui centenas de padrões projetados para garantir assistência segura e de alta qualidade.

Documentação

A Joint Commission tem muitos padrões sobre requisitos de documentação, com a convicção de que documentação adequada pode minimizar e até prevenir erros médicos e danos ao paciente.

Requisitos Específicos

Os padrões "Record of Care, Treatment and Services" incluem requisitos para documentação de história clínica e exame físico.

Prazo Regulamentar

Conforme requisito RC 01.03.01, a história clínica e o exame físico do paciente, com atualizações, devem ser registrados no prontuário dentro de 24 horas da admissão e antes de qualquer procedimento que exija anestesia.

Conteúdo

A Joint Commission não especifica o que deve constar na história e no exame físico. Cabe a cada organização definir o conteúdo e seguir suas próprias diretrizes estabelecidas. A comissão exige que os dados contenham as informações necessárias para prover o cuidado adequado ao paciente.

Auditoria

Durante avaliações não anunciadas, a Joint Commission pode realizar revisões aleatórias de prontuários para avaliar a conformidade da organização com este requisito.

No Brasil: A ONA (Organização Nacional de Acreditação) e o Manual de Certificação de Serviços de Saúde estabelecem requisitos análogos para história clínica, exame físico e prazos de registro em prontuário.