Como Escrever uma Avaliação Física de Enfermagem

Introdução à Avaliação Física

A avaliação física é o primeiro passo que os enfermeiros realizam ao coletar dados do paciente. Ela é registrada por escrito porque os resultados precisam ser validados, organizados, analisados e depois anotados no prontuário. Os enfermeiros buscam obter um histórico de saúde completo antes que os médicos realizem o exame, resultando em diagnóstico e plano de tratamento. Os dois principais tipos de dados utilizados são:

• Dados subjetivos: obtidos por meio de entrevista com o paciente e familiares;
• Dados objetivos: baseados na observação direta.

Passos para Realizar a Avaliação Física

1. Identifique o tipo de avaliação necessário

   Existem diferentes tipos: avaliação inicial (logo após a admissão), avaliação focada no problema (para determinar o status de um problema relatado na avaliação inicial), avaliação de emergência (feita imediatamente durante tratamento de condição grave) e avaliação em intervalos de tempo (realizada periodicamente para avaliar eficácia do tratamento).

2. Registre as queixas atuais do paciente

   Descubra os sintomas perguntando ao paciente, conversando com familiares ou consultando outros profissionais que cuidaram do paciente.

3. Observe o paciente e registre achados como dados objetivos

   Observe se o paciente parece letárgico ou enérgico, se caminha sem ajuda, sobe na maca sem auxílio, tem dificuldade para sentar ou ficar em pé por alguns minutos, parece coerente.

4. Reúna informações para o histórico de saúde de enfermagem

   Inclui dez categorias: dados biográficos, motivo da busca por cuidado, histórico da condição atual, histórico médico (cirurgias, imunizações), revisão de sistemas, estilo de vida (sono, hábitos, dieta), informações sociais (relacionamentos, trabalho), dados psicológicos e padrão de cuidados médicos (se possui médico de referência).

5. Dedique mais tempo a ouvir

   Ouvir atentamente o paciente e a família fornece informações valiosas. Aprenda a fazer perguntas abertas e fechadas. Perguntas abertas incentivam o paciente a falar livremente, revelando informações que ele considera irrelevantes, mas que podem auxiliar no diagnóstico médico.