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Diretrizes para Documentação de Gestão de Riscos em Segurança do Paciente

Importância da Segurança do Paciente

A segurança do paciente é um pilar fundamental do sistema de saúde. A prevenção de lesões é essencial e medidas específicas são implementadas para eliminar danos aos pacientes durante o tratamento em unidades de saúde. No entanto, acidentes ocorrem e, quando resultam em lesões, o incidente deve ser devidamente documentado no prontuário do paciente.

Documentação de Quedas de Pacientes

Quando um paciente sofre uma queda em uma unidade de saúde, o profissional de saúde deve registrar o incidente detalhadamente. Quedas, escoriações e hematomas são exemplos de lesões que exigem documentação. Quedas podem resultar em diversos ferimentos, como hematomas, fraturas e lacerações. Ao documentar uma queda, é crucial registrar:

• Quando, onde e como a queda ocorreu;
• Descrição precisa do incidente com o máximo de detalhes;
• Todas as precauções de segurança utilizadas para prevenir a queda;
• Explicação do motivo pelo qual as precauções falharam.

Hematomas Encontrados no Paciente

Cada paciente passa por exame físico ao ingressar na unidade de saúde. A condição física é registrada no prontuário como referência basal. Se um profissional notar um hematoma no corpo do paciente, este deve ser documentado. Idosos tendem a apresentar hematomas facilmente devido a condições médicas e medicamentos. Todos os hematomas devem ser registrados no prontuário com:

• Descrição do tamanho, localização e cor do hematoma;
• Como o hematoma ocorreu, se conhecido (ex.: punção venosa pode causar hematoma e deve ser documentado).

Lesões por Ruptura Cutânea (Skin Tears)

Pacientes podem sofrer rupturas cutâneas, que se referem a rasgos na pele. São comuns em idosos devido à perda de elasticidade, camadas musculares e de gordura subcutânea, resultando em "pele fina", que se rompe facilmente. A "pele fina" pode rasgar mesmo com manuseio cuidadoso. Deslizar o paciente na cama sem levantá-lo pode causar rupturas nas costas; puxar a pele dos braços ao vestir o paciente pode causar rupturas nos braços. As rupturas cutâneas devem ser documentadas no prontuário com:

• Tamanho, localização e causa da ruptura, quando conhecida.

Precauções de Segurança para Evitar Lesões

Cada unidade de saúde possui políticas e planos de procedimentos de segurança do paciente. Grades de cama, alarmes de atividade, travas de cadeira de rodas e protetores de pele são utilizados para prevenir lesões. É importante documentar todas as precauções de segurança empregadas para o paciente ao registrar lesões. Por exemplo, se o paciente tinha grades de cama levantadas e caiu ao tentar escalá-las devido a confusão mental, deve-se documentar que as grades estavam levantadas em ambos os lados da cama e descrever o ocorrido com o máximo de detalhes.