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A relação entre codificação médica e HIPAA

HIPAA e codificação médica: padronização, EDI e sistemas de códigos

HIPAA (1996) começou para permitir portabilidade de seguro entre empregadores; expandiu para privacidade/segurança de informações de saúde, fraude/abuso, e elementos padrão para transmissão eletrônica de informações de saúde do paciente (e-PHI) para reembolso. Elementos e-PHI relacionam-se diretamente à codificação médica.

Sobre codificação médica

Atribui códigos numéricos/alfanuméricos a diagnósticos/procedimentos para reembolso e relatórios. Forma condensada de relatar informação médica detalhada. Ex: 943.11 = queimadura de 1º grau no antebraço. Conversão para formato numérico permite busca, recuperação e envio fáceis de dados.

Intercâmbio Eletrônico de Dados (EDI)

Pré-HIPAA: saúde atrasada vs. bancário (já eletrônico). Papel = caro. EDI = "formato eletrônico de elementos de dados que ajudam a identificar conteúdo de transação". Permite trabalhar mais eficazmente. CMS: EDI cobre "informações de sinistros/encontros, pagamento/aviso de remessa, status de sinistros, elegibilidade, matrícula/desmatrícula, encaminhamentos/autorizações, pagamento de prêmios" — correlaciona com codificação.

Regra de Conjunto de Códigos e Transações

Parte do Título II (Simplificação Administrativa) da HIPAA. "Entidades cobertas" (organizações sob lei HIPAA) devem seguir conjunto padrão de codificação. HIPAA também define requisitos para códigos padrão de diagnóstico/procedimento médico.

Adoção de sistemas de codificação pela HIPAA

Indústria de codificação/faturamento já tinha sistemas antes da HIPAA. Lei nomeou sistemas conhecidos como padrão para relatar diagnósticos, procedimentos, drogas:

• Procedimentos de consultório: CPT-4 (Current Procedural Terminology)
• Diagnósticos/procedimentos hospitalares: ICD-9 (Classificação Internacional de Doenças - 9ª Revisão)
• Odontologia: CDT (Current Dental Terminology)
• Drogas: NDC (National Drug Codes)

Entidades cobertas reportando e-PHI para reembolso devem aderir a esses padrões.

HIPAA e ICD-10

Out/2013: ICD-9 → ICD-10. Prevendo mudança, HIPAA incluiu terminologia nomeando ICD-10 atualizado como sistema padrão requerido. ICD-10 oferece melhor detalhamento em códigos para compartilhamento/acessibilidade de informações de saúde.