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Regras de Conjunto de Transações HIPAA: Padrões EDI e Conformidade

Relatórios de Regras de Conjunto de Transações HIPAA

A necessidade de definir códigos universais de conjunto de transações estabelece os alicerces de um sistema de saúde mais eficiente e produtivo. Sem essa base, erros de codificação e omissões interrompem informações do paciente e pagamentos.

O HHS modificou conjuntos de códigos padrão necessários para codificação adequada de procedimentos hospitalares e diagnósticos do paciente na Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão, Modificação Clínica (CID-10-CM) códigos de diagnóstico, e Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão, Sistema de Codificação de Procedimentos (CID-10-PCS) códigos de procedimentos hospitalares de internação. A implementação para ambas as revisões é 1º de outubro de 2013 para todas as entidades de saúde, incluindo hospitais, asilos, centros de reabilitação, provedores de serviços médicos, odontológicos e institucionais, farmácias e outros.

As duas regras incluem planos de saúde, clearinghouses e alguns provedores. Datas de vencimento de conformidade para todas as entidades encerram em 1º de janeiro de 2012.

Transações EDI Importantes

Consulte "Padrões de Conjuntos de Códigos de Transação" do CMS publicado em 2009. Importantes transações de Interface Eletrônica de Dados (EDI) incluem:

• 837. Reivindicações médicas com diferenças institucionais, odontológicas ou profissionais. Este conjunto de transações categoriza o envio de detalhes e informações de faturamento de saúde, com exceção de reivindicações de farmácia de varejo, e permite que provedores faturem diretamente os pagadores ou interajam com clearinghouses e outros envolvidos no faturamento.
• 820. Pagamentos de prêmios de grupo descontados em folha de pagamento e outros para produtos de seguro. Esta categoria descreve pagamento de prêmios de seguro ou coleta de pagamentos de prêmios de um banco para uma seguradora ou agente da seguradora.
• 834. Inscrição em benefícios e manutenção de benefícios. Este código de categoria, usado por sindicatos, escritórios governamentais, agências e seguradoras para alistar membros a pagadores ou organizações de saúde que administram benefícios, seguros ou reivindicações, representa processo de pagamento simplificado.
• 835. Remessas eletrônicas. Descreve pagamentos transmitidos, aviso de remessa e Explicação de Benefícios diretamente entre provedor e pagador ou via instituição financeira usada para processar pagamentos.

Códigos de Status, Consulta, Resposta e Processo EDI

Códigos de consulta e resposta incluem:

• 270 e 271. Consulta e resposta de elegibilidade: Usados para determinar benefícios de membro e dependentes.
• 276 e 277. Consulta e resposta de status de reivindicação de saúde: Usados para determinar status da reivindicação.
• 278. Informação de revisão de serviço de saúde: Usada para transmitir informação de saúde necessária para revisar e relatar resultados de serviços.

Códigos de processo EDI incluem:

• 997. Transação de reconhecimento funcional: Usada para definir e apresentar registros codificados eletronicamente.
• Padrão de Telecomunicações NCPDP versão 5.1, reivindicação de farmácia de varejo: Usada para enviar reivindicações individuais de farmácia a seguradoras e pagadores por provedores.

Conformidade Nível 1 e Nível 2

Organizações envolvidas em testes de transação de parceiros completam conformidade de Nível 1 para adoção de regras de conjunto de transações em 2010. Conformidade de Nível 2, permitindo transmissão de registros de dados padrão entre parceiros, segue em 2011.