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Período Menstrual Atrasado com Testes de Gravidez Negativos: Diagnóstico Diferencial Abrangente

Amenorreia secundária — ausência de menstruação ≥3 meses em ciclos previamente regulares, ou ≥6 meses em ciclos irregulares — com testes de gravidez negativos requer avaliação sistemática.

Diferencial Estruturado (Estrutura PALM-COEIN para Amenorreia)

Hipotálamo-Hipófise (Central)

• Amenorreia hipotálâmica funcional (FHA): Estresse, baixa disponibilidade de energia (exercício, transtornos alimentares), perda de peso → ↓ pulso GnRH → baixo FSH/LH/estradiol.
• Hiperprolactinemia: Prolactinoma, medicamentos (antipsicóticos, metoclopramida), hipotireoidismo. Galactorreia pode estar presente.
• Distúrbios da tireoide: Hipotireoidismo ou hipertireoidismo.
• Insuficiência hipofisária: Síndrome de Sheehan, tumor, pós-radioterapia.

Ovariano

• SOP: Oligo/anovulação, hiperandrogenismo, morfologia policística. Causa mais comum.
• Insuficiência ovariana primária (IOP): FSH >25 IU/L <40 anos; genética, autoimune, iatrogênica.
• Tumores ovarianos: Célula de granulose (estrogênio), Sertoli-Leydig (androgênio).

Uterino (Efluxo)

• Síndrome de Asherman: Aderências intrauterinas pós-D&C, infecção. Hormônios normais, sem sangramento de retirada com desafio de progestágeno.
• Estenose cervical: Pós-LEEP, biópsia em cone.

Sistêmico/Outros

• Doença crônica (DRC, insuficiência hepática, DII), desnutrição, medicamentos (COCPs, medroxiprogesterona depósito, antipsicóticos, opioides, TKIs).
• Perimenopausa (irregular → amenorreia).

Algoritmo Diagnóstico

1. β-hCG (soro quantitativo) — excluir gravidez definitivamente.
2. TSH, prolactina, FSH, LH, estradiol.
3. Se FSH alto → IOP/menopausa.
4. Se FSH/LH baixo/normal + baixo estradiol → central (FHA, prolactina, tireoide).
5. Se FSH/LH normal + altos androgênios → SOP (verificar T total/livre, DHEAS, 17-OHP).
6. Desafio de progestágeno (medroxiprogesterona 10 mg ×10 dias): sangramento de retirada = endométrio estrogênico (anovulação); sem sangramento = obstrução do efluxo ou hipoestrogenismo.
7. US pélvico (morfologia ovariana, espessura endometrial, anatomia uterina).
8. RM hipófise se prolactina elevada ou hipogonadismo central.

Tratamento

Direcionado: restauração de peso/redução de estresse (FHA), agonista dopaminérgico (prolactinoma), COCPs/letrozol (anovulação SOP), THP (IOP), adesiólise histeroscópica (Asherman). Saúde óssea (DEXA, cálcio/vitamina D) é crítica em hipoestrogenismo prolongado.