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Gravidez Heterotópica: Gestação Intrauterina e Ectópica Simultâneas

Gravidez heterotópica é a coexistência de uma gravidez intrauterina (GIU) e uma gravidez ectópica (GE). Incidência: 1:3.000–1:10.000 espontânea; 1:100–1:500 com ART (FIV).

Fisiopatologia

• Dois eventos separados de fertilização (ou divisão do embrião) → um se implanta no útero, outro na tuba (95%), ovário, colo do útero, cicatriz cesariana, abdômen.
• Fatores de risco: ART (transferência de múltiplos embriões), cirurgia tubária, DIP, DIU, GE prévia.

Desafio Diagnóstico

• GIU no ultrassom → falso reassurance. GE perdida em 50% inicialmente.
• Sempre avalie os anexos completamente mesmo se a GIU for vista.
• Achados: Massa anexial complexa, saco extrauterino vazio com saco vitelino/embrião, líquido livre.

Riscos

• Ruptura de GE → hemoperitônio, choque (mortalidade se atrasado).
• Perda de GIU: 25–35% de taxa de aborto (cirurgia, metotrexato contraindicado, retirada de progesterona).
• Morbidade materna: Cirurgia, perda de sangue, infecção.

Manejo

• Cirúrgico (Preferido): Salpingectomia laparoscópica (remover tuba afetada) – preserva GIU. Metotrexato contraindicado (teratogênico para GIU).
• Esperante: Apenas se GE <2 cm, sem atividade cardíaca, hCG declinando, paciente estável – alto risco de perda de GIU.
• Injeção Guiada por Ultrassom: KCl/feticida em GE sob US – emergente, preserva tuba, sobrevida de GIU ~70%.

Acompanhamento

hCG seriado, progesterona, US para viabilidade de GIU. Anti-D Rh se Rh-negativo. Aconselhamento para fertilidade futura (fator tubário).

Alto índice de suspeita em gestações ART salva vidas e gestações intrauterinas.