Cirurgia de Tornozelo Durante a Gravidez: Avaliação de Risco, Timing e Manejo Alternativo

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Cirurgia de Tornozelo Durante a Gravidez: Avaliação de Risco, Timing e Manejo Alternativo

Estratificação de Risco

Domínio de Risco	Preocupação	Mitigação
Tromboembolismo	Gravidez = hipercoagulante (↑fatores, ↓proteína S, estase venosa); cirurgia adiciona imobilização, lesão endotelial. Risco de TVP/EP ↑ 5–10×.	Profilaxia mecânica (IPC) intraop/pós-op; quimioprofilaxia (LMWH) conforme hematologia/obstetrícia; mobilização precoce.
Anestesia	Geral: teratogenicidade teórica (1º trimestre); mudanças fisiológicas (↓FRC, ↑risco de aspiração). Regional (raquidiana/epidural/periférica): preferida; evita manipulação de vias aéreas, exposição fetal.	Anestesia regional quando possível; se GA necessário, agentes de ação curta, sequência rápida, monitoramento fetal >24 semanas.
Radiação	Imagem pré/intra/pós-operatória (raio-X, fluoroscopia, CT). Dose fetal <50 mGy (5 rad) para a maioria da imagem de pé/tornozelo — abaixo do limiar teratogênico (100–200 mGy).	Proteção (avental de chumbo sobre o útero); limitar imagens; usar ultrassom/RM quando diagnóstico equivalente.
Estresse fisiológico	Dor, resposta ao estresse → catecolaminas → irritabilidade uterina, fluxo uteroplacentário reduzido.	Analgesia multimodal; evitar AINEs (3º trimestre); técnicas regionais.
Imobilização/Sem apoio de peso	Muletas/patinete/gesso → risco de queda, descondicionamento, TVP, dificuldade com ADLs/cuidado infantil.	Fisioterapia pré-operatória para treinamento de dispositivo assistivo; avaliação de segurança domiciliar; planejamento de apoio social.

Considerações de Timing

1º trimestre (0–13 semanas): Organogênese; maior sensibilidade a teratogênios; risco de aborto espontâneo de base. Cirurgia eletiva adiada.
2º trimestre (14–27 semanas): Janela ótima se a cirurgia não puder esperar. Organogênese fetal completa; útero ainda não limita posicionamento; menor risco de trabalho de parto pré-termo.
3º trimestre (28+ semanas): Útero limita posicionamento supino (compressão aortocava); risco de trabalho de parto pré-termo ↑; monitoramento fetal necessário. Adiar a menos que urgente.

Estrutura de Decisão

A condição é ameaçadora ao membro ou à vida? (Fratura exposta, artrite séptica, síndrome compartimental, tumor) → Prossiga independentemente do trimestre.
É progressiva com dano irreversível se atrasada? (Instabilidade severa, artrite avançada com perda funcional) → Considere 2º trimestre.
É eletiva com alternativas não operatórias? (Tala, fisioterapia, infiltrações, modificação de atividade) → Adie até o pós-parto.

Equipe Multidisciplinar

Cirurgião ortopédico de pé/tornozelo.
Medicina Materno-Fetal (MFM) / Obstetra.
Anestesiologia (especialização em anestesia obstétrica).
Hematologia (protocolo de profilaxia trombótica).
Fisioterapia (pré-reab/pós-reab).

A cirurgia de tornozelo eletiva deve ser adiada até após o parto. Casos urgentes/emergentes requerem planejamento perioperâmico coordenado para minimizar o risco materno-fetal.